CASOS CLINICOS

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    Caso de Miomatosis

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    rubenumf16

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    Fecha de inscripción : 23/08/2012

    Caso de Miomatosis

    Mensaje  rubenumf16 el Sáb Oct 13, 2012 3:47 pm

    Buena Tarde Inicio Recolección de las respuestas de caso
    Espero sus respuestas
    Gracias

    Saraigarzia

    Mensajes : 33
    Fecha de inscripción : 25/08/2012

    Re: Caso de Miomatosis

    Mensaje  Saraigarzia el Dom Oct 14, 2012 8:55 pm

    • El diagnostico es compatible con Miomatosis Uterina y síndrome anémico secundario. Los miomas uterinos, son los tumores pélvicos más comunes en la mujer, son más frecuentes durante la vida reproductiva, su prevalencia aumenta con la edad y se ven en 20 al 50% de todas las mujeres. Se clasifican de acuerdo a su localización anatómica en: Submucosos, Intramurales, Subserosos, otras presentaciones son vaginal y ovárica. Los miomas pueden ser únicos o múltiples y abarcar toda la extensión del útero. Dependiendo del sitio y tamaño de los mismos será el cuadro clínico y el pronóstico reproductivo. Con relativa frecuencia los miomas pueden sufrir fenómenos de degeneración: 1) hialina o mixoide, 2) quística, 3) roja y 4) calcificación. La génesis de la miomatosis uterina todavía no es clara. Se han involucrado varios factores en el inicio y crecimiento de los miomas que dan como resultado una proliferación incontrolada del músculo liso uterino, originalmente normal. Entre dichos elementos se incluyen aumento del número de receptores para estrógenos y progesterona, así como sitios específicos de reconocimiento para factor liberador de hormona luteinizante (LH-RH) a nivel del músculo liso del mioma, que varían su concentración dependiendo de la fase del ciclo menstrual. Los estrógenos y la progesterona modulan la expresión de diversos factores de crecimiento como: Factor de crecimiento epidermoide (FCE), factor de crecimiento insulinoide tipos I y II (FCI I y II) y factor de crecimiento de queratinocitos e insulina, que influyen en el crecimiento de los miomas. En el miometrio hay además endotelina “A”, que estimula la síntesis de DNA, división celular e hipertrofia de miocitos, fibroblastos y células mesangiales. Entre los factores de riesgo que menciona la literatura y que presenta la paciente estan: Edad y paridad. El riesgo de miomatosis uterina incrementa con la menarca temprana. En las mujeres postmenopáusicas el riesgo disminuye 70 a 90%. En las primíparas el riesgo disminuye hasta 20 a 50%, y entre más hijos hayan tenido es mucho menor. Peso. La obesidad incrementa la conversión de los andrógenos adrenales a estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo que en mujeres con índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 este riesgo es mayor. Dieta. Existe poca evidencia de la asociación con la dieta, pero se ha reportado en la literatura que las carnes rojas y el jamón incrementan la incidencia, mientras que los vegetales verdes la disminuyen.
    •Los Datos a favor son: Polimenorrea e hipermenorrea con presencia de masa en hipogastrio que ha ido aumentado de tamaño. La mayor parte de los casos son asintomáticos. Sólo del 20 al 50% cursan con síntomas y éstos dependen del tamaño, localización y número de los tumores. Se estima que sólo 20 a 50% de las mujeres con un mioma o más experimentan síntomas que pueden atribuirse directamente al mioma en sí. Los síntomas varían e incluyen sangrado uterino anormal, dolor pélvico, presión pélvica, capacidad reducida de la vejiga, constipación y disfunción reproductiva. El síntoma más común es el sangrado uterino anormal. Algunos de los mecanismos propuestos son: Incremento del tamaño del área de superficie endometrial, Incremento de la vascularidad y flujo vascular del útero, Interferencia con la contractilidad uterina normal, Ulceración endometrial del mioma submucoso, Compresión del plexo venoso con el miometrio.
    El tamaño del útero miomatoso se describe en semanas menstruales, así como en un útero gestante. Un útero miomatoso de 12 a 20 semanas de tamaño puede palparse en la exploración abdominal. La presión pélvica aparece cuando el útero incrementa de tamaño. Al crecer el útero, la presión sobre órganos adyacentes, especialmente el tracto urinario y rectosigmoides, se acentúa. La Astenia y adinamia desde hace un mes y presencia de palidez de tegumentos, son datos compatibles con el síndrome anémico el cual se presento secuandario a la metrorragia
    •Los Estudios útiles para complementar el diagnostico son: la Biometría hemática, ya que tenemos datos compatibles con síndrome anémico sin embargo el único modo de confirmar el diagnostico es con la BH. Además el USG abdominal, aunque el diagnóstico se realiza por clínica cuando existen síntomas y el tumor es palpable a la exploración bimanual de pelvis, el USG es útil el ultrasonido abdominal o transvaginal el cual tienen una sensibilidad hasta del 85% para detectar miomas de 3 o mas centímetros.
    •Las acciones adecuadas en este paciente serian:
    a) Cambiar su método de planificación familiar por un anticonceptivo hormonal, el uso de anticonceptivos orales parecen no tener una relación definitiva, pero en algunos estudios hay una relación inversa entre los anticonceptivos orales y el riesgo de desarrollar miomatosis uterina. La combinación o progestinas solas, son a menudo la primera línea de tratamiento de estas pacientes. A pesar de que esta terapia produce atrofia endometrial y estabilización, no han mostrado disminuir el tamaño del mioma.
    b)Envió a Ginecología para su manejo: de acuerdo a la guía de práctica clínica ante la presencia de signos y síntomas de miomatosis uterina se deben referir a 2° nivel.
    c)Utilizar análogos de GnRh previo a cirugía, Es la terapia actual más exitosa para el manejo médico de los miomas. Estos medicamentos hacen una regulación a la baja de los receptores de GnRH a nivel de la hipófisis, causando una reducción profunda de hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y esteroides ováricos y, por lo tanto, causan un incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo y posteriormente producen un estado de hipoestrogenismo. Esto ocasiona amenorrea y declinación en el tamaño del mioma de 35 a 65%; la disminución del tamaño se hace más evidente a los tres meses de terapia. Los agonistas de la GnRH además se consideran de valor en la terapia preoperatoria para pacientes con anemia o miomas de gran tamaño. Los efectos colaterales debidos al hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea, sequedad vaginal, depresión, desmineralización ósea que ocasiona osteoporosis. Por lo que se sugiere su uso en pacientes que van a ser sometidas histerectomía pero no mas de 6 meses.
    d)Realizar una histerectomía: Es el tratamiento más común para la miomatosis uterina debido a que es el único que cura y elimina la posibilidad de recurrencia. Es una opción aceptable para los miomas sintomáticos en pacientes con sangrado significativo, dolor, presión, o anemia, que es refractaria a la terapia y para mujeres con paridad satisfecha. Las indicaciones para el manejo quirúrgico, incluyen: Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento conservador, Alto nivel de sospecha de malignidad, Crecimiento posterior a la menopausia, Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción de la trompa uterina, Pérdida gestacional recurrente por distorsión de la cavidad endometrial, Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida, Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción, Deficiencia de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea crónica. Otros factores que pueden justificar la histerectomía incluyen: la edad de la paciente, asociación con otras condiciones, como relajación del piso pélvico, endometrio anormal o citología cervical, o la intolerancia al tratamiento hormonal.
    •Las medidas apropiadas para el seguimiento de esta paciente:
    a) Dar incapacidad, En el caso de histerectomía abdominal o vaginal el tiempo de recuperación es de 3-6 semanas y esta indicado dar incapacidad por 21 días y en el caso de que sea laparoscópica es de 14 días.
    b)Recibir consejería psicosexual antes y después del procedimiento las mujeres sometidas a histerectomía ya que se encontró que en el seguimiento a los 3, 6. 12 y 18 meses mostraron alteraciones en su calidad e vida como depresión y ansiedad por lo que deben recibir consejería psicosexual por parte del medico tratante.
    c)Citar a la paciente en Ginecología a los 21 días posteriores al evento quirúrgico para revisión de las condiciones del la paciente y del estudio histopatológico, así como valorar su egreso a primer nivel

    Samantha Tamayo Trujillo

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    Fecha de inscripción : 25/08/2012

    Re: Caso de Miomatosis

    Mensaje  Samantha Tamayo Trujillo el Lun Oct 15, 2012 7:52 pm

    Caso clinico es compatible con:
    Miomatosis Uterina (leiomiomatosis uterina, fibromiomas, leiofibromiomas o fibroleiomiomas); definida como neoplasias benignas del útero, constituidas por fibras musculares lisas y tejido fibroso(colágeno, fibronectina y proteoglicanos), que pueden ser únicos o múltiples, aparecen muy frecuentemente durante las edades reproductivas de la vida (35-54 años), con regresión después de la menopausia, es la causa más común de tumores pélvicos sólidos en mujeres. Se desconoce la etiología. Usualmente son de origen monoclonal y su crecimiento está relacionado con expansión clonal de una sola célula. Se sabe que aproximadamente 60% de los miomas son cromosómicamente normales, con cariotipo 46XX. El 40% restante presentan anomalías cromosómicas; de estas alteraciones (translocaciones entre los cromosomas 12 y 14, deleciones del cromosoma 7q, 3q y 1q y rearreglos del cromosoma 6q, 10q y 13q). Asociados con la exposición de estrógenos y progesterona circulante. Existe mayor concentración de receptores estrogénicos en los miomas uterinos que en el miometrio adyacente; de esta manera, se unen un 20% más al estradiol por miligramo de proteína. Según su localización se distinguen: Miomas subserosos (40%): situados bajo el peritoneo visceral uterino. Miomas intramurales: son los más frecuentes (55%) y proliferan en la porción central del miometrio. Miomas submucosos (5-10%): hacen protrusión en la cavidad uterina.
    Como consecuencia de la previa patologia: Síndrome anémico, que es un conjunto de síntomas y signos determinados por la anemia. La anemia aparece cuando desciende el número de hematíes, la hemoglobina o ambos a niveles inferiores al límite fisiológico. En la mujer, los valores fisiológicos son: hematíes entre 4 000 000 y 4 500 000/mm3; hemoglobina, entre 12 y 14g y hematócrito 4 %. La causa más frecuente la ferropenia caracterizada por disminución de aporte de hierro, disminución de absorción (aclorhidria, cirugía gástrica, enfermedad celíaca) o incremento de pérdidas de hierro (gastrointestinal con sangrado crónico, menstruación y pérdidas ginecológicas). El diagnóstico se realiza mediante los datos clínicos como de laboratorio.

    Datos a favor del caso:
    El síntoma más común es el sangrado uterino anormal. Los síntomas usualmente se correlacionan con su localización, número, tamaño o con algún cambio degenerativo concomitante. El sangrado uterino anormal se caracteriza por hipermenorrea. Los miomas submucosos e intracavitarios tienden a producir con mayor frecuencia sangrado debido a un incremento del tamaño del área de superficie endometrial, incremento de la vascularidad y flujo vascular del útero, interferencia con la contractilidad uterina normal, ulceración endometrial del mioma submucoso o compresión del plexo venoso con el miometrio. Otro dato es la tumoración pélvica; siendo los miomas subserosos los más relacionados con este síntoma. La presión pélvica aparece cuando el útero incrementa de tamaño. Al crecer el útero, la presión sobre órganos adyacentes, especialmente el tracto urinario y rectosigmoides.
    Son síntomas subjetivos y signos físicos de síndrome anémico: Palidez cutaneomucosa (mucosas conjuntival y oral, en el lóbulo de la oreja, en la palma de la mano y en el lecho ungueal). Astenia. Taquicardia y disminución de la amplitud del pulso. Disnea por anoxia anémica. Cefalea, vértigos, lipotimia, inestabilidad, inquietud y somnolencia. Zumbido de los oídos, ambliopía, visión de moscas volantes, etcétera.

    Estudios utiles para complementar el diagnostico:
    a)Biometría hemática:debido a el antecedente de poli e hipermenorrea, astenia, adinamia y palidez de tegumentos se sospecha de síndrome anémico, el cual debe ser confirmado con recuento y características de los glóbulos rojos, Hemoglobina, Hematócrito y Constantes corpusculares.
    b)USG abdominal: ya que tiene una sensibilidad hasta del 85% para detectar miomas de 3 o más centímetros. Se recomienda realizar USG abdominal o transvaginal en pacientes con sospecha de Miomatosis uterina.
    c)Histeroscopia: es un método auxiliar que nos permite diagnosticar pólipos o miomas submucosos de pequeños elementos. Se recomienda realizar Histeroscopia si los estudios previos no son concluyentes para Miomatosis uterina y persiste la sintomatología.
    d)Resonancia Magnética: ya que tiene una mayor sensibilidad y especificidad que el resto de los exámenes de imagenología para el estudio de Miomatosis. Su límite es el costo.

    Acciones adecuadas en esta paciente:
    b)Ante la presencia de síntomas y signos de Miomatosis uterina (hemorragia uterina anormal, anemia, dolor pélvico, compresión abdominal) referir a 2º nivel de atención.
    c)Los Análogos de GnRh son medicamentos que hacen una regulación a la baja de los receptores de GnRH a nivel de la hipófisis, causando una reducción profunda de hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y esteroides ováricos y, por lo tanto, causan un incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo y posteriormente producen un estado de hipoestrogenismo. Ocasionando amenorrea y declinación en el tamaño del mioma de 35 a 65%; la disminución del tamaño se hace más evidente a los tres meses de terapia. Los agonistas de la GnRH además se consideran de valor en la terapia preoperatoria para pacientes con anemia o miomas de gran tamaño.
    d)Realizar una histerectomía ya que es el tratamiento definitivo en mujeres con paridad satisfecha y Miomatosis uterina sintomática.

    Medidas apropiadas para el seguimiento de esta paciente:
    a)Dar incapacidad de 21 días cuando se realizo una histerectomía abdominal o de 7-14 días con histerectomía vaginal; ya que es el tiempo estimado de recuperación.
    b)Recibir consejería psicosexual antes y después del procedimiento; ya que mujeres sometidas a histerectomía en su seguimiento a los 3, 6, 12 y 18 meses , mostraron alteraciones en su calidad de vida (depresión y ansiedad)
    c)Citar a la paciente en Ginecología a los 21 días posteriores al evento quirúrgico para revisión de las condiciones generales de la paciente, el estudio histopatológico, valorar egreso con contrarreferencia y seguimiento en primer nivel de atención.

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    Re: Caso de Miomatosis

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