CASOS CLINICOS

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    CASO EPOC

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    rubenumf16

    Mensajes : 23
    Fecha de inscripción : 23/08/2012

    CASO EPOC

    Mensaje  rubenumf16 el Vie Nov 02, 2012 10:36 pm

    Buenas Noches
    Espero Respuestas del caso clínico EPOC
    GRACIAS

    Saraigarzia

    Mensajes : 33
    Fecha de inscripción : 25/08/2012

    Re: CASO EPOC

    Mensaje  Saraigarzia el Dom Nov 04, 2012 5:38 pm


    •El diagnostico es compatible con: Bronquitis Crónica + Hipertensión Arterial

    La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), constituye una de las principales patologías del aparato respiratorio en la edad adulta. Se caracteriza por obstrucción permanente e irreversible de la vía aérea al acompañarse de destrucción o modificaciones permanentes en el parenquima pulmonar, vía aérea y vasos pulmonares, entre otros. Tiene una alta prevalencia, especialmente en el grupo de personas fumadoras, quienes tienen un riesgo mayor del 50% de desarrollar esta enfermedad cuando se comparan con personas no fumadoras. El asma bronquial tambien se caracteriza por obstrucción bronquial, pero tiene la caracteristica de ser totalmente reversible al pasar el ataque o la crisis, mientras que en la EPOC es en gran medida irreversible. Engloba: Enfisema Y Bronquitis Crónica la cual representa una condición en la cual hay tos o expectoración crónicas.
    La EPOC tiene una fase subclínica prolongada, pero una vez que aparecen los síntomas, se desarrolla un curso progresivo de disnea y alteración del intercambio gaseoso. Finalmente los pacientes fallecen de insuficiencia respiratoria, cáncer pulmonar o de enfermedad coronaria.
    Existen características intrínsecas a cada persona que le aumentan el riesgo a desarrollar EPOC: factores genéticos (deficiencia severa de alfa1-antitripsina), género (el femenino sería más susceptible), hiperreactividad bronquial, atopia y/o asma.
    La exposición al humo del tabaco, constituye el factor de riesgo más importante, siendo proporcional al número de paquetes/año. La polución ambiental, tanto intra como extra domiciliaria, en particular la carga total de partículas inhaladas, se suma al efecto del tabaquismo. Otros factores de riesgo ambientales propuestos son el bajo nivel socioeconómico, en cuanto puede condicionar compromiso de crecimiento pulmonar o mayor tasa de infecciones respiratorias y la presencia de infecciones pulmonares recurrentes y en los adultos, enfermedades ocupacionales. La EPOC se relaciona con la exposición acumulada tanto a polvo respirable como a cuarzo, siendo esta relación más clara en el caso de la exposición a polvo. La exposición a polvo respirable en el medio laboral es causa de bronquitis crónica y de importantes pérdidas en la función pulmonar, tanto en el caso de trabajadores fumadores como en el de no fumadores, pero que en el caso de los fumadores se observa que ésta puede ser una causa de EPOC severa. La estimación de que 15 a 20% de los fumadores desarrollan EPOC clínica es engañosa y subestima la real presencia de la enfermedad. La EPOC acelera la declinación de la función pulmonar en forma variable. Si la noxa (tabaquismo) se detiene, el progreso se enlentece pero aún progresa, probablemente por el efecto del envejecimiento.

    •Los Datos a favor son:
    Tos productiva, disneizante, no emetizante mas disnea cuando realiza actividad física. Tórax en tonel, con vibraciones vocales disminuidas, murmullo vesicular disminuido y espiración prolongada.
    Los cambios fisiológicos fundamentales en la EPOC son:
    1. Hipersecreción de mucus (hipertrofia glandular) y disfunción ciliar (metaplasia escamosa del epitelio respiratorio) ->expectoración.
    2. Limitación de los flujos espiratorios de la vía aérea, cuya consecuencia principal es la hiperinflación pulmonar, con un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), a expensas de una disminución de la capacidad inspiratoria->Espiración prolongada
    3. Alteraciones del intercambio gaseoso: distribución ventilación/ perfusión alterada->acrocianosis.
    4. Hipertensión pulmonar: vasoconstricción (de origen hipóxico principalmente), disfunción endotelial, remodelación de las arterias pulmonares y destrucción del lecho capilar pulmonar.
    5. Efectos sistémicos: inflamación sistémica y emaciación (adelgazamiento patológico) de la musculatura esquelética.
    La limitación a los flujos espiratorios se produce por remodelación (fibrosis y estrechamiento) principalmente de la vía aérea de conducción pequeña (<2 mm de diámetro) y por pérdida de las fuerzas de retorno elástico (por destrucción de la paredes alveolares), destrucción del soporte alveolar (anclajes alveolares), acumulación de células inflamatorias, mucus y exudado plasmático en los bronquios y contracción de la musculatura lisa.
    La hiperinflación pulmonar es la principal responsable de la disnea y limitación de la actividad física en los pacientes con EPOC, ya que produce disfunción de la musculatura respiratoria, con compromiso del intercambio gaseoso y aumento del trabajo respiratorio.

    •Los Estudios útiles para complementar el diagnostico son:
    -Biometría Hemática: Cada paciente con EPOC requiere los exámenes necesarios para
    confirmar o descartar los diagnósticos que el análisis de la historia clínica y el examen físico justifiquen, Sin embargo, hay algunas pruebas que se pueden considerar de rutina en todos los pacientes, ellos son Hemoglobina :Aumenta en casos de hipoxemia (PaO2 < 55 mm Hg) diurna o cuando se presentan desaturaciones nocturnas o durante el ejercicio.
    -Radiografía PA de tórax: Es útil en el diagnóstico inicial de la EPOC, aunque puede ser normal en un número importante de pacientes. Los hallazgos más característicos son
    los de hiperinflación pulmonar, manifestada por depresión y aplanamiento de los hemidiafragmas, así como aumento del espacio retroesternal. La vascularización pulmonar puede mostrar adelgazamiento rápido de las arterias hacia la periferia y en pacientes con enfermedad avanzada signos de hipertensión pulmonar precapilar, manifestada por un diámetro mayor de 16 mm en la arteria interlobar derecha en la posición frontal. La destrucción del parénquima pulmonar se puede ver como
    hiperlucencia y ocasionalmente como bulas, las cuales se ven como zonas
    avasculares mayores de un centímetro, redondeadas, de paredes muy
    delgadas. La radiografía de tórax simple es indispensable en la evaluación inicial
    del paciente con EPOC; además de confirmar la sospecha clínica en un número importante de los casos, descarta la presencia de otras patologías,
    como cáncer o tuberculosis. En exacerbaciones agudas es importante para
    descartar neumotórax o neumonía.
    -Espirometría, La determinación del volumen espiratorio forzado en el primer segundo ( VEF1), de la capacidad vital forzada (CV) y de la relación VEF1/CV por
    medio de espirometría o curva de flujo volumen, su realización es imprescindible para confirmar el diagnóstico de la EPOC, sin que ella pueda distinguir entre enfisema o bronquitis crónica. Se define obstrucción cuando el valor porcentual de la relación VEF1/ CV encontrada en la prueba es menor del 70% en personas mayores de 65
    años se debe considerar VEF./CV menor de 65% de lo esperado para el paciente según el sexo, edad y estatura (16). La severidad de la obstrucción se define como: LEVE
    VEF1% ESPERADO >70, MODERADA 50-69, SEVERA <50.
    -Gasometría Arterial: En los estados iniciales de la enfermedad se encuentra hipoxemia, que progresa a medida que la enfermedad empeora, acompañándose en estados avanzados, de retención de CO2 cuando el VEF1 es menor a un litro. La frecuencia de la medición depende de la evolución clínica, que para el seguimiento no ha sido establecida, pero sugerimos su realización al menosuna vez cada año en pacientes de evolución usual.

    •Las acciones adecuadas en este paciente serian:
    -Suspender tabaquismo. Este aspecto es parte de la prevención primaria de la enfermedad, ya que el cigarrillo es un factor de riesgo importante. Al menos el 15% de los fumadores desarrollan cuadros clínicos compatibles con EPOC. El porcentaje de éxito en los programas para dejar de fumar a lo sumo 27%. El programa debe orientarse a aquellos que tienen compromiso de la función pulmonar o están perdiendo función pulmonar aunque aún no tenga obstrucción. Dejar de fumar ha demostrado que disminuye la velocidad de caída del VEF1 en pacientes con EPOC moderado.
    -Inicio de broncodilatadores de acción corta. La administración de broncodilatadores puede reducir la obstrucción al flujo de aire, produciendo alivio sintomático de la disnea, aunque la respuesta inmediata no sea tan marcada como en al asma, ni reviertan en forma significativa los índices de obstrucción en una espirometría corriente. Por esta razón, la demostración de una respuesta significativa, que puede tener interés diagnóstico, no se considera un criterio necesario para prescribir broncodilatadores en la EPOC, ni la falta de respuesta, para omitirlos. Los broncodilatadores, que se constituyen en medicamentos de primera línea en el tratamiento de la EPOC, se clasifican en tres grupos: beta-2- adrenérgicos, anticolinérgicos y metilxantinasBeta-2-adrenérgicos. Mejoran la función de las cilias, pueden tener algún efecto sobre la función diafragmática, aumentan la contractilidad del miocardio y producen vasodilatación pulmonar.
    - Uso de glucocorticoides. La acción antinflamatoria de los corticosteroides es de gran utilidad en el tratamiento del asma, donde la obstrucción al flujo del aire se relaciona significativamente con el grado de inflamación de las vías aéreas. En la EPOC intervienen otros factores diferentes a la inflamación y por lo tanto la respuesta a los corticosteroides es menos predecible. La mayoría de los estudios sugiere que solamente un 20 a 30% de los pacientes con EPOC obtienen una mejoría significativa con la administración crónica de corticosteroides. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de prednisolona de 30 a 40 mg por día, y una vez se haya logrado el efecto terapeútico deseado se debe disminuir gradualmente hasta llegar a la dosis mínima efectiva, que puede administrarse todos los días o en días alternos, con lo cual se espera disminuir los efectos secundarios, reconociendo que no hay estudios que demuestren la efectividad de este esquema en la EPOC.
    - Oxigenoterapia. La administración de oxígeno disminuye la mortalidad en los pacientes con EPOC durante los períodos de exacerbación; además aumenta la expectativa de vida en los pacientes con falla respiratoria crónica. Durante la fase aguda y los episodios de exacerbación la administración de oxígeno está indicada, ya que la hipoxemia aumenta el trabajo respiratorio, la sensación de disnea y produce hipertensión pulmonar. Generalmente la administración debe hacerse por Venturi para garantizar una fracción inspirada fija de oxígeno, iniciando a fracciones bajas especialmente en los pacientes con compromiso del control de la ventilación, historia de hipercapnia y acidosis respiratoria crónica, para evitar mayor hipercapnia y narcosis por CO2. La meta es alcanzar saturaciones cercanas al 90%. Son candidatos para recibir oxigenoterapia a largo plazo los pacientes que reúnan las siguientes indicaciones: HIPOXEMIA SIGNIFICATIVA: PaO2 en reposo igual o menor a < 55 mm Hg, y/o SaO2 menor de 88%. HIPOXEMIA LEVE: PaO2 en reposo de 55 a 59 mm Hg o SaO2 mayor de 89%, con los siguientes signos ; Cor pulmonale, Hematocrito > 55%, Falla cardíaca congestiva, Hipoxemia nocturna severa, aunque la PaO2 en el día sea mayor de 60 mm Hg (SaO2 > 90%), Hipoxemia signicativa durante el ejercicio. (PaO2 < 55 mm Hg o SaO2 < 88%). La administración de oxígeno a largo plazo puede revertir la poliglobulia, disminuir los signos de Cor pulmonale o falla cardíaca, disminuir la presión en la arteria pulmonar, mejorar la función cardíaca, el desempeño mental, y la tolerancia al ejercicio y a las actividades diarias.

    •Las medidas apropiadas para el seguimiento de esta paciente:
    -Incluir al paciente en programa para dejar de fumar
    -Aplicar vacuna antineumococica y antiinfluenza: Se recomienda la administración de vacuna para el virus de la influenza una vez al año, utilizando una vacuna trivalente
    que contiene dos sub-tipos de influenza A y uno de influenza B, cepas que son ajustadas cada año para mayor efectividad. No hay evidencia suficiente acerca de la vacuna de neumococo en pacientes con EPOC. La evidencia en paises con estaciones permite hacer una recomendación Grado A para el uso de la vacuna para: Virus de la Influenza una vez por año y Neumococo una vez cada 5-10 años.
    -Rehabilitación pulmonar y fisioterapia pulmonar: Mediante terapia respiratoria, tos asistida, maniobras espiratorias forzadas para mejorar la movilización de las secreciones, técnicas de relajación, labios fruncidos y patrones de respiración que ayudan a los pacientes a manejar su disnea. Entrenamiento muscular: Básicamente reacondicionamiento físico: caminando, subiendo escaleras, ejercicios de miembros superiores o bicicleta estática. Se obtienen mayores beneficios fisiológicos si el paciente es capaz de alcanzar el umbral anaerobio durante el ejercicio. Por mecanismos que no son muy claros, el reacondicionamiento físico produce mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Un metaanálisis publicado recientemente en Lancet tratando de evaluar el impacto de los programas de rehabilitación pulmonar en la calidad de vida y en la capacidad de ejercicio en los pacientes con EPOC, muestra evidencia suficiente para concluir que la rehabilitación disminuye la percepción de disnea en forma clínicamente importante, mejora la capacidad de ejercicio sin que el mecanismo sea completamente claro.

    Samantha Tamayo Trujillo

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    Fecha de inscripción : 25/08/2012

    Re: CASO EPOC

    Mensaje  Samantha Tamayo Trujillo el Dom Nov 04, 2012 6:53 pm

    Caso clínico es compatible con: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica; que se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible y por lo general progresiva; asociándose con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos. Relacionada con autoanticuerpos contra el epitelio de la vía aérea y contra las células endoteliales pulmonares. Se caracteriza por un valor del VEF1 menor del 80% del valor normal predicho y de una VEF1 /CVF menor del 70%. Agrupa a tres trastornos: bronquitis crónica, enfisema pulmonar y enfermedad de las pequeñas vías aéreas. La bronquitis crónica: es un concepto clínico que se define como la existencia de tos productiva crónica la mayoría de los días durante por lo menos tres meses al año, y durante al menos dos años consecutivos, habiendo descartado otras causas de hipersecreción mucosa (la hipersecreción puede existir sin obstrucción al flujo aéreo).

    Datos a favor en este caso
    Las tres manifestaciones mas frecuentes de la EPOC son: tos, producción de esputo y disnea con el ejercicio. Muchos sujetos muestran los tres signos durante meses o años antes de consultar al medico y lo atribuyen a una enfermedad agudo o una exacerbación.
    Debido a una policitemia secundaria causada por un incremento en la producción de eritropoyetina y como resultado un aumento de la producción de eritrocitos, debido a una hipoxemia por la obstrucción de flujo pulmonar; caracterizado por ortopnea, mareo, cefalea, coloración rojiza en cara, coloración azulada de la piel y fatiga.
    Los signos físicos de la EPOC en etapas iniciales pueden ser totalmente normales, sin embargo en personas con enfermedad grave se observa una espiración prolongada y sibilancias, hiperinflación “tórax en tonel”, con mayores volúmenes pulmonares y disminución de la excursión del diafragma.

    Eestudios útiles para complementar el diagnostico:
    a) Biometría Hemática: la citología hemática nos ayuda a diagnosticar la hemoconcentración por medio del recuento de eritrocitos, hemoglobina y hematocrito, los cuales en una etapa avanzada estos parámetros de encuentran elevados, debido a la hipoxemia.
    b) Radiografía PA de tórax: No proporciona datos para establecer diagnóstico de EPOC sin embargo debe de realizarse en todo paciente con esta enfermedad, ya que se identifican comorbilidades o se excluyen otras patologías. Signos: hiperlucidez, la atenuación vascular y la hiperinsuflación (horizontalización de diafragmas y aumento de cámara retroesternal) pueden indicar la existencia de enfisema. En casos avanzados pueden encontrarse signos de hipertensión pulmonar o aumento de cavidades derechas en algunos pacientes
    c) Espirometría: debe realizarse en todo paciente con sospecha y cuadro clínico de EPOC. La cual nos permite realizar el diagnostico y evaluar la gravedad: que la define como leve, moderada, grave y muy grave.
    d) Gasometría Arterial: es necesaria para determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria e indicar oxigeno suplementario en el domicilio.

    Acciones adecuadas en este paciente
    a) Suspender tabaquismo; ya que el habito tabáquico es un factor de riesgo primario para padecer EPOC, pero no todos los fumadores desarrollan la enfermedad; ya que hay susceptibilidad genética y factores exógenos involucrados. En los fumadores susceptibles hay una prevalencia mayor de alteraciones de la función pulmonar y una mayor reducción anual del VEF1.Está demostrado que el humo del cigarrillo activa macrófagos y células epiteliales de la vía aérea desencadenando una cascada en la que participan factores quimiotácticos de los neutrófilos, que finalmente activan proteasas, dando lugar a un desbalance proteasas-antiproteasas, que conduce al daño tisular.
    b) Inicio de broncodilatadores de acción corta: los broncodilatadores son eficaces en el control rápido de los síntomas, además de mejorar la tolerancia al ejercicio; ya que incrementa la capacidad al ejercicio sin que haya modificación de las cifras de VEF1. Se considera el tratamiento de elección inicial en todas las etapas de EPOC. El empleo de preparados que asocian bromuro de ipratropio y agonistas beta-2 de acción corta produce mayor broncodilatación que cada uno de ellos de forma aislada.
    c) Uso de glucocorticoides: El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento en el VEF1 y mejora la calidad de vida. El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica no está indicado. Glucocorticoide sistémico solo esta indicado en Exacerbaciones. La dosis y el tipo de glucocorticoide inhalado no está estandarizado: se recomienda dosis de hasta 1000 mcg para beclometasona y fluticasona y 800 mcg para budesonide repartido en dos dosis. La combinación de glucocorticoides y agonistas beta-2 de acción prolongada esta indicado en pacientes con EPOC moderada y grave, esta combinación produce una mejoría adicional de la función pulmonar y los síntomas y una reducción mayor de las exacerbaciones.
    d) Oxigenoterapia: El empleo de O2 suplementario si la PaO2 es menor de 55mmHg o la saturacion de oxigeno es menor de 88%, durante mas de 15hrs/día aumenta la supervivencia, mejora la tolerancia al ejercicio, el sueño y la capacidad intelectual en enfermos con EPOC estadio IV, previniendo la hipertensión arterial pulmonar.

    Medidas apropiadas para el seguimiento de este paciente
    a) Incluir al paciente en programa para dejar de fumar: Programas para dejar de fumar tendrán que ser dirigidos mediante campañas comunitarias en escuela, radio y televisión.
    b) Aplicar vacuna antineumococica y antiinfluenza: la administración anual de la vacuna antiinfluenza reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos hasta en un 50% de los casos, por lo que debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC. La vacuna antipneumococcica debe ofrecerse al paciente con EPOC de 65 ó más años, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías, reduciendo 45% el número de hospitalizaciones y 29% el número de muertes.
    a) Rehabilitación pulmonar y fisioterapia pulmonar: Programa terapéutico que incorpora la enseñanza y el acondicionamiento cardiovascular. Mejora la disnea, capacidad de ejercicio ya que incrementa la función del músculo esquelético, disminuye la ansiedad y la depresión, reduce la hiperinflación dinámica y disminuye la frecuencia de hospitalización. La GOLD recomienda agregar desde el estadio II.

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    Re: CASO EPOC

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