CASOS CLINICOS

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    CASO DE ARTRITIS REUMATOIDE

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    rubenumf16

    Mensajes : 23
    Fecha de inscripción : 23/08/2012

    CASO DE ARTRITIS REUMATOIDE

    Mensaje  rubenumf16 el Dom Feb 03, 2013 7:35 pm

    BUENAS NOCHES EN ESPERA DE SUS RESPUESTAS
    GRACIAS

    Saraigarzia

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    Fecha de inscripción : 25/08/2012

    Re: CASO DE ARTRITIS REUMATOIDE

    Mensaje  Saraigarzia el Dom Feb 03, 2013 9:15 pm

    •El diagnóstico es compatible con: Artritis reumatoide y Sangrado de tubo digestivo alto pb secundario a ingesta crónica de AINEs.
    oLa Artritis Reumatoide, es una enfermedad sistémica caracterizada por inflamación articular crónica, es autoinmune, de curso lento e invariablemente progresivo, que compromete primordialmente las articulaciones diartrodiales en forma simétrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clínicas (articulares y extraarticulares) varían desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes. Su prevalencia oscila entre 0,3 y el 1,2%, mayor en mujeres que en hombres 2-3:1, entre los 30 y 50 años. El principal predictor de muerte es el grado de capacidad funcional medido mediante el HAQ. Produce discapacidad y disminución de la calidad de vida. La etiología es desconocida, las teorías más recientes sugieren que, en un huésped susceptible, la inflamación sinovial puede ser iniciada por mecanismos no antígeno específicos de la inmunidad innata que, posteriormente derivarían en respuestas autoinmunes de la inmunidad adaptativa, mantenida por antígenos articulares o sistémicos. Se clasifica en: Artritis Reumatoide de inicio, Artritis Reumatoide Grave/Leve, Artritis Reumatoide tardía, Artritis Reumatoide Pseudo-polimiálgica.
    oEl Sangrado de tubo digestivo alto. Se define como el sangrado originado en el tracto digestivo superior, proximalmente al ángulo de Treitz, y constituye la urgencia gastroenterológica más importante. La úlcera péptica constituye el 37-50% de las causas, siendo más frecuente la duodenal que la gástrica. Los factores principales que influyen en su aparición son la infección por Helicobacter pylori y la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Las lesiones agudas de la mucosa gástrica constituyen el 20% de las causas de HDA y se asocian a la toma de AINE, alcohol, o estado crítico del enfermo con ventilación mecánica, coagulopatía, lesiones neurológicas graves, politraumatizados, etc.

    •Los Datos a favor son:
    oPoliartritis periférica, inflamatoria, simétrica asociadas a rigidez matinal, deformidad articular, antecedente familiar de AR. La artritis reumatoide suele ser de comienzo habitualmente gradual; los síntomas prodrómicos frecuentes son debilidad, astenia y anorexia; inicialmente la afectación es simétrica de múltiples articulaciones, la mayoría de las veces en manos y pies, son frecuentes los derrames articulares, la hipersensibilidad y la limitación del movimiento desde las primeras fases de la evolución, deformidades características eventuales: subluxaciones y contracturas articulares. De acuerdo a los Criterios para la Clasificación 2010 del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism para Artritis Reumatoide , tiene una puntuación de 7, por lo que se considera que se trata de artritis reumatoide.
    oAstenia, evacuaciones melenicas, palidez de piel y mucosas. La presencia de melenas necesita un adecuado interrogatorio, la anamnesis dirigida permite conocer si existen antecedentes familiares, episodios previos de sangrado, hábitos tóxicos (alcohol) e identificar los factores de riesgo como la ingesta de fármacos (AINE, ácido acetilsalicílico y anticoagulantes). Se anotarán otros síntomas como el dolor epigástrico, pirosis, disfagia o si existen vómitos si han precedido o no al sangrado y la presencia de cortejo vegetativo. La exploración física va a aportarnos datos que orienten nuestro diagnóstico y el estado hemodinámico del paciente. Se determinará la frecuencia cardiaca, presión arterial y la existencia de cambios ortostáticos. La exploración del abdomen va a detectar hepatoesplenomegalia, ascitis, masas abdominales o la presencia de peritonismo. La exploración cutánea puede revelar signos de vasoconstricción periférica (palidez y diaforesis), la presencia de estigmas de hepatopatía.
    •Los Estudios útiles para complementar el diagnostico son:
    oEndoscopia: es la exploración diagnóstica de referencia y permite establecer un diagnóstico, pronóstico del paciente y, en la mayoría de los casos, se convierte en una exploración terapéutica de eficacia demostrada. Existen diferentes métodos endoscópicos hemostáticos (térmicos, inyección de sustancias, mecánicos y tópicos) Se debe realizar una endoscopia digestiva alta en todo paciente con HDA, se debe realizarse de forma precoz, idealmente en las primeras 12-24 horas, ya que se asocia a una mayor eficacia diagnóstica.
    oBH, Ácido úrico, perfil de lípidos, transaminasas y fosfatasa alcalina. Los estudios bioquímicos basales de un paciente con dx de AR deben incluir: BH, Reactantes de fase aguda (VSG Y PCR), transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina y EGO, con una periodicidad de 3 meses.
    oVSG y PCR. La elevación de VSG y PCR tienen una estrecha relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad. La determinación de la VSG ha demostrado ser sensible al cambio y los niveles basales altos demostraron ser predictores de progresión radiológica a los 3 años. La PCR es más específica que la VSG sin embargo su determinación es más costosa y requiere equipo especial. Se sugiere realizar PCR como marcador de inflamación en pacientes con sospecha de AR o enfermedad establecida.
    oFactor reumatoide y anticuerpos-antiCCP: En el 80% de los casos se detecta el factor reumatoideo. Su presencia multiplica por 40 el riesgo de aparición futura de una AR en individuos sin artritis, tiene una fuerte asociación con destrucción articular rápida, evidenciada por erosiones articulares visibles en radiografías. Los Anticuerpos anticitrulina: tienen una especificidad entre 90 y 96%, superior al de factor reumatoide. Su aparición puede preceder años a la enfermedad y se relaciona con el pronostico de la enfermedad.
    oRx de manos PA y oblicua: Se observan erosiones en un 15-30% al inicio de la enfermedad, incrementándose progreivamente con el paso de los años. O Por lo general muestra tumefacción de tejidos blandos y osteoporosis precoces.

    • Las acciones adecuadas en este paciente serian:
    o Suspender AINEs e iniciar inhibidor de bomba de protones y fumarato ferroso
    o Iniciar Etanercept subcutáneo + MTX. Via oral en tx combinado es clínicamente más eficaz que el MTX en monoterapia a corto plazo. La combinación mejora significativamente la respuesta clínica, evolución radiológica y capacidad funcional comparada con monoterapia tanto a corto como a largo plazo. En general es un tratamiento bien tolerado comprado con el MTX en parámetros tales como astenia, cefalea o diarrea. El efecto adverso que ocurre con mayor frecuencia comparado con el placebo o MTX, es la reacción en el sitio de inyección.
    •Las medidas apropiadas para el seguimiento de esta paciente:
    oEnvió a segundo nivel a cargo de reumatología. Se recomienda enviar a la especialidad de reumatología al paciente con evidencia de artritis identificación radiológica de erosiones óseas y sospecha de enfermedad sistémicas como afección articular.
    oSe debe indicar ejercicio físico y de fortalecimiento muscular, así como termoterapia. La intervención de tratamiento no farmacológico tales como el ejercicio dinámico, la terapia ocupacional e hidroterapia son intervenciones que son de utilidad en la atención integral del paciente los ejercicios a realizar debiendo ser personalizados de acuerdo a la edad número de articulaciones involucradas y actividad de la enfermedad. El ejercicio se recomienda desde el momento del diagnóstico la rehabilitación comprende la evaluación prevención y tratamiento de la discapacidad con el objetico de facilitar, mantener o devolver el mayor grado de funcionalidad e independencia posible, su finalidad es tratar las consecuencias de la enfermedad dolor o debilidad muscular limitación en las actividades diarias y prevenir el deterioro funcional la hidroterapia permite maximizar los efectos positivos sobre el control del dolor función física y autoeficacia
    oEnvió a segundo nivel para realización de endoscopia

    Samantha Tamayo Trujillo

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    Fecha de inscripción : 25/08/2012

    Re: CASO DE ARTRITIS REUMATOIDE

    Mensaje  Samantha Tamayo Trujillo el Lun Feb 04, 2013 12:28 am

    caso clínico es compatible con:
    a)Artritis reumatoide; que es una enfermedad inflamatoria sistemica crónica de etiología desconocida; frecuentemente referida como una enfermedad autoinmune, caracterizada por dolor simétrico poliarticular, hinchazón, rigidez matutina, malestar y fatiga. Se presenta comúnmente en mujeres de 40-50 años de edad. Progresando el daño articular sin tratamiento en la mayoría de los pacientes causando discapacidad en 10-20 años. LA transmisión de la enfermedad es compleja e involucra muchos genes; en este caso los de mayor impacto, se encuentra asociación con el alelo HLA DR4 relacionado con el Complejo Mayor de Histocompatibilidad II(CMH-II). La patogénesis es multifactorial, entre ellas se cree que las infecciones son en evento detonante de enfermedad autoinmune, otra teoría es aquella que habla de los superantígenos en la articulación que puede activar múltiples clones de células T a través del CMH-II. La destrucción del tejido sinovial es resultado de la interacción celular entre las células presentadoras de antígeno y linfocitos CD4, estimulando macrófagos sinoviales, los cuales secretan citocinas proinflamatorias como IL-1 y TNF-α.
    b)Sangrado de tubo digestivo alto pb secundario a ingesta crónica de AINEs, ya que estos fármacos (AINES) son un factor de riesgo, ya que ocasiona perturbación gastrointestinal secundario a el daño de la mucosa gástrica y suspensión de las prostaglandinas gastroprotectoras. Causando Ulceras, sangrados y perforación en 2-4% de los pacientes que usan AINES durante un año.

    Datos a favor de este caso:
    a)Astenia, evacuaciones melenicas, palidez de piel y mucosas que nos habla de un sangrado de tubo digestivo alto.
    b)Las manifestaciones de AR inician insidiosamente con desarrollo de síntomas lentamente y por periodo de semanas a meses, usualmente es poliarticular, artritis simétrica, afectando las articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas proximales. Existiendo hinchazón asociado con rigidez mayor a una hora, calor, sensibilidad y dolor, con acentuación matutina de los síntomas.

    Estudios útiles para complementar el diagnostico:
    a)Endoscopia: la realización del estudio endoscópico es de vital importancia tanto diagnostica como terapéutica.
    b)BH, Ácido úrico, perfil de lípidos, transaminasas y fosfatasa alcalina: Estudios bioquímicos basales de un paciente con diagnostico de artritis reumatoide deben incluir BH, PCR, VSG, transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina sérica y EGO con una periodicidad de 3 meses.
    c)VSG y PCR: La determinación de Velocidad de Sedimentación Globular y proteína C Reactiva tiene una estrecha relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad; siendo más especifica la PCR que la VSG.
    d)Factor reumatoide y anticuerpos-antiCCP: La presencia de FR positivo es una prueba pronostica, titulo altos de FR es asociado con incremento de severidad de la enfermedad con desarrollo de erosiones, manifestaciones extra-articulares y mayor discapacidad. Los Ac AntiCCP son considerados como la mejor prueba diagnóstica de Artritis Reumatoide, teniendo mayor sensibilidad y especificidad que el FR. La presencia de anti-CCP y FR en un mismo paciente alcanza un valor predictivo positivo para AR del 100%.
    e)Rx de manos PA y oblicua: La evaluación radiográfica permite evaluar daño estructural de las articulaciones, incluyendo características como osteoporosis periarticular, disminución del espacio articular debida a la pérdida de cartílago generalizada y erosiones yuxtaarticulares. En la fase terminal de la enfermedad; grandes erosiones quísticas del hueso, anquilosis y deformidades. Típicamente en las articulaciones MCF e IF se presenta de 15-30% de los pacientes en el primer año de la enfermedad.

    Acciones adecuadas en este caso
    a)Suspender AINEs e iniciar inhibidor de bomba de protones y fumarato ferroso
    b)Iniciar Etanercept subcutáneo + MTX: mejora la respuesta clínica, evolución radiológica y capacidad funcional, comparada con MTX en monoterapia.

    Medidas apropiadas para el seguimiento de esta paciente:
    a)Envió a segundo nivel a cargo de reumatología: con evidencia de artritis, identificación radiográfica de erosiones óseas y sospecha de enfermedad sistemica con afección articular.
    b)Se debe indicar ejercicio físico y de fortalecimiento muscular, así como termoterapia: un programa de ejercicio previene la contractura y atrofia muscular. La combinación de parafina y ejercicios activos son eficaces para limitar el dolor.
    c)Envió a segundo nivel para realización de endoscopia




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    Re: CASO DE ARTRITIS REUMATOIDE

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