CASO PATOLOGIA MAMARIA

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•El diagnóstico es compatible con: Fibroadenoma mamario más cambios fibroquisticos. El Fibroadenoma Mamario, es un tumor mixto fibroepitelial, se presenta en mujeres jóvenes su desarrollo tiene relación con una estimulación estrogénica que es responsable de la proliferación epitelial y actividad secretora; es el tumor benigno más frecuente de la mama. En el 15% de los casos pueden ser tumores múltiples en una o ambas mamas, además tienen la característica de presentarse en forma multicéntrica sucesiva y no es raro encontrar pacientes con historia de fibroadenomas de aparición en diferentes épocas. El término condición fibroquística se ha aplicado a un grupo de alteraciones del tejido mamario que responde a mecanismos de tipo hormonal, que interactúan creando un grupo de signos y síntomas clínicos muy variados que se manifiestan por dolor en las mamas, turgencia, irritabilidad, secreción por el pezón. Sigue un curso progresivo, estas pacientes presentan deficiencia del cuerpo lúteo y ciclos anovulatorios, más del 50% de ellas cuentan con niveles elevados de prolactina, derivado del nivel estrogénico elevado en la hipófisis.

•Los Datos a favor son:

-Mastodinia bilateral, de comportamiento cíclico, acompañado de induración mamaria y aparición de nódulos difusos, indurados, móviles.
-Antecedentes de traumatismo en mama, acompañado de aparición de nódulo, indurado superficial, con discreta retracción cutánea y hematoma mamario.

Respecto al fibroadenoma, se puede encontrar un tumor de tamaño variable, entre 2 y 5 cm., con forma esférica o discretamente alargado, lobulado, de consistencia dura, elástica, con límites bien definidos, dolor a la presión y móvil, siendo ésta su característica más sobresaliente.
En la condición fibroquistica, existen cambios en las mamas por la estimulación estrogénica. En mujeres de 30 a 40 años, que tienen aumentada la nodularidad por formación de placas fibroquísticasdebido a la condensación; se presenta mastalgia de cuatro a cinco días de duración antes de la menstruación, en algunas mujeres la sintomatología puede ser permanente.


•Los Estudios útiles para complementar el diagnostico son:
El diagnóstico es clínico casi en su totalidad, ya que presenta una gran cantidad de signos y síntomas, en algunos casos se debe complementar con citología, ultrasonido.
-USG Mamario. Este estudio se basa en el principio de emisión de ondas sonoras logran identificar tumores de sólo 0.5 cm. en su diámetro, por tal motivo este método es incapaz de detectar estructuras de menor volumen, ocupa un papel importante como método auxiliar de diagnóstico en mujeres menores de 40 años y en las que rutinariamente no está indicada la mastografía, pues su realización no implica el riesgo de la radiación. En algunos casos el ultrasonido es el método a utilizar, donde existe un tumor sólido, clínicamente sospechoso y no debe utilizarse la mastografía. El Ultrasonido mamario es un estudio recomendado en mujeres menores de 35 años como estudio de apoyo en la evaluación clínica de la patología mamaria benigna. Sensibilidad de 98,51%, Especificidad de 94,74%.
Como casi todas las lesiones tumorales benignas, el fibroadenoma mamario se presenta radiológicamente como una lesión parénquimatosa perfectamente circunscrita, esférica, con un halo radiolúcido de seguridad, sin fenómenos cutáneos y en casos de larga evolución con calcificaciones gruesas en su interior.

-Extracción de muestra a través de BAAF con estudio citológico. Esta técnica también se ha utilizado para extraer muestras de tumores sólidos, por lo que han creado grandes controversias sobre todo en la extracción de muestras en tumores grandes o irregulares ya que son factibles los resultados falsos negativos. La aspiración de un quiste puro es solamente necesario si el quiste es sintomático.Tiene una sensibilidad del 88%, especificidad de 98. %.


•Las acciones adecuadas en este paciente serian:
-Reducción de peso, dieta libre de metilxantinas y uso de analgésicos no esteroideos. El tratamiento se debe dirigir a reducir el efecto estrogénico, frenando su progresión, además de reducir los síntomas como el dolor, la secreción; siendo la meta revertir los cambios fibroquísticos y reblandecer el tejido mamario. Su manejo es el siguiente: Dieta libre de metilxantinas (té, café, chocolate, bebidas de cola), Evitar en forma permanente la manipulación y traumatismos en la mama Uso de ropa ligera sobre el tórax, utilización de sostén acolchado durante la mastalgía, Diuréticos como el Furosemide tab. de 20 mg 1 cada 24 hrs por la mañana, desde una seman antes del inicio de la menstruación y suspender al inicio del sangrado, Analgésico como el Paracetamol 1 tab. 500 mg cada 8 hrs, Vitamina E (antioxidante de los constituyentes celulares esenciales); 1 gragea cada 24 hrs considerando la respuesta.
-Exceresis de nódulo mamario para estudio histopatologico definitivo: El tratamiento del fibroadenoma por lo general es quirúrgico, con excéresis del nódulo para estudio histopatológico definitivo.
-Uso de alfa dihidroergocriptina : En un ECA de pacientes con mastopatía fibroquística se observó que las tratadas con 10 mg de alfa dihidroergocriptina mostraron mayor porcentaje de mejoría de mastodinia, galactorrea, nodularidad.
-Uso de Tamoxifeno 10 mg cada 24 hrs o Danazol 200 mg cada 24 hrs por 3 a 6 ciclos. El tamoxifeno o el danazol por 3 a 6 ciclos, pueden ser considerados cuando los tratamientos de primera línea no sean efectivos.
•Las medidas apropiadas para el seguimiento de este paciente son:
-El medico familiar dará seguimiento a aquella paciente donde no encuentre masa palpable y la nodularidad sea simétrica, pero si detecta un tumor mamario deberá enviar a la paciente a un segundo nivel.
-Segundo nivel si una vez concluido los estudios no detectan tumor alguno regresara al primer nivel a la paciente o inicia tratamiento farmacologico.

1. ¿El caso clínico es compatible con que diagnostico?

La mastopatia fibroquistica es una enfermedad benigna y crónica caracterizada por una alteración en la proliferación del estroma y del parénquima mamario, desarrollando quistes o tumores palpables, se asocia desequilibrio estrógeno-progesterona, con concentraciones en exceso de estrógenos y disminución en las concentraciones de progesterona, y concentración elevada de prolactina en la sangre, el fibroadenoma mamario es el tumor benigno mas frecuente, histológicamente se conocen tres tipos de mastopatia : no proliferativa 68%, proliferativa sin atipias 26 % y proliferativa con atipias


2. ¿Cuáles son los datos a favor en este caso?
Mastodinia bilateral, de comportamiento cíclico, acompañado de induración mamaria y aparición de nódulos difusos, indurados, móviles.

3. ¿Qué estudios consideras útiles para complementar el diagnostico?
USG Mama bilateral
Es un estudio recomendado en mujeres menores de 35 años considerándose el estudio de elección inicial para la evaluación de patología mamaria benigna , sus indicaciones son : mujeres con signos o síntomas de afección mamaria (dolor, palpación de nódulo, secreción por el pezón, retracción de la piel o el pezón, enrojecimiento de la piel ), procesos infecciosos, valoración de lesiones no detectables en mastografía, guía de procedimientos invasivos.
La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es un método que se emplea para obtener una muestra para análisis citológico de diversas lesiones, entre ellas las localizadas en mama. Actualmente se considera un procedimiento seguro y económico que puede evitar cirugías innecesarias diferenciando con gran certeza lesiones benignas y malignas, tiene una sensibilidad del 88% y especificidad del 98%

4.¿Cuáles serían las acciones adecuadas en este caso?
Reducción de peso, dieta libre de metilxantinas y uso de analgésicos no esteroideos.
Exceresis de nódulo mamario para estudio histopatologico definitivo
Uso de alfa dihidroergocriptina
Uso de Tamoxifeno 10 mg cada 24 hrs o Danazol 200 mg cada 24 hrs por 3 a 6 ciclos


5.¿Qué medidas serían apropiadas para el seguimiento de esta paciente?
Envió a segundo nivel de atención para realización de BAAF o biopsia insicional
Manejo en primer nivel de atención en caso de encontrar datos de benignidad en estudios patológicos

1. El caso clínico es compatible con.
a)Fibroadenoma mamario más cambios fibroquisticos: tumor benigno más frecuente de la mama, formado por la proliferación de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados, predominando su carácter fibroso frente al glandular. Es un tumor estrogenodependiente, por lo que es posible que aumente de tamaño con la toma de anticonceptivos orales, en la gestación y en la lactancia e incluso en la terapia hormonal sustitutiva; su desarrollo tiene relación con una estimulación estrogénica que es responsable de la proliferación epitelial y actividad secretora. Su mayor incidencia se presenta entre los 20 y los 40años.
La condición fibroquística, generalmente da inicio cuatro o cinco años después de la menarquia y sigue un curso progresivo sobre todo en mujeres nuligestas o que sólo han tenido uno o dos embarazos. Esta alteración es ocasionada debido a que la mama es un órgano blanco de múltiples hormonas, caracterizado por presentar un predominio estrogénico en el tejido mamario, condicionando deficiencia de cuerpo lúteo y ciclos anovulatorios, más del 50% de ellas cuentan con niveles elevados de prolactina 40ng/ml en suero). La hiperprolactinemia deprime la secreción lútea de progesterona, estimula la actividad de los receptores estrogénicos, motivando la diferenciación celular y reduciendo el número de mitosis. Cuando las células blanco han sido sensibilizadas con el efecto mitogénico de los estrógenos y las demás hormonas, da inicio una hipertrofia mioepitelial de las células en los conductos intralobulares o en las estructuras alveolares.

2. Datos a favor de este caso
a)Mastodinia bilateral, de comportamiento cíclico, acompañado de induración mamaria y aparición de nódulos difusos, indurados, móviles: El Fibroadenoma mamario se encuentra a la exploración física como un tumor de tamaño variable, entre 2 y 5 cm, con forma esférica o discretamente alargado, lobulado, de consistencia dura, elástica, con límites bien definidos, dolor a la presión y móvil.
La condición Fibroquistica cuenta con 3 fases: sin embargo este caso presenta la primera fase caracterizada por cambios en las mamas por la estimulación estrogénica en las mujeres menores de 25 años, que presentan ciclos menstruales acortados y mastalgia premenstrual de dos a tres días de duración, tienen escasa nodularidad, con discreto dolor a la palpación, generalmente no hay secreción por el pezón y es frecuente que se presente en forma bilateral.

3. Estudios útiles para complementar el diagnostico
a)USG Mamario: debido a que es un estudio recomendado en mujeres menores de 35 años con estudio de apoyo en la evaluación de la patología mamaria benigna. Teniendo una sensibilidad de 85.48% y especificidad de 90.98%. El patrón ecográfico de fibroadenoma mamario típico es la presencia de un nódulo sólido, regular, de bordes bien delimitados, ovoide, hipoecoico.


4. Acciones adecuadas en este caso
a)Reducción de peso, dieta libre de metilxantinas y uso de analgésicos no esteroideos; Los efectos hormonales, junto con una dieta rica en grasas, metilxantinas y la lactancia no realizada, pueden pasar de una hiperplasia simple a una hiperplasia atípica, la obliteración de los conductos intralobulares se asocian con metaplasia apócrina que provoca la composición química del líquido contenido en los quistes donde se han encontrado varias proteínas, destacando la GCDFP-15 que se encuentra en las lesiones que posteriormente pueden desarrollar cáncer. El uso de analgésico deben ser considerados para el control de la mastalgia.
b)Exceresis de nódulo mamario para estudio histopatologico definitivo: Se recomienda extirpación quirúrgica en los siguientes casos: tamaño superior a 2 cm, rápido crecimiento, duda diagnóstica, si la paciente se muestra preocupada (cancerofobia), si produce dolor o en mujeres mayores de 35 años. En el resto de los casos, basta con realizar un seguimiento clínico y por imagen anual.

5. Medidas apropiadas para el seguimiento de esta paciente.
a) Seguimiento en primer nivel, con vigilancia periódica, así como instrucción acerca de autoexploración mamaria.
b) Envió a segundo nivel de atención para realización de BAAF o biopsia insicional: