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    CASO DE HIPERTIROIDISMO

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    CASO DE HIPERTIROIDISMO

    Mensaje  Admin el Dom Mayo 12, 2013 10:14 am

    BUENOS DIAS INICIO CASO DE HIPERTIROIDISMO

    Samantha Tamayo Trujillo

    Mensajes : 32
    Fecha de inscripción : 25/08/2012

    Re: CASO DE HIPERTIROIDISMO

    Mensaje  Samantha Tamayo Trujillo el Dom Mayo 12, 2013 12:25 pm

    ¿Con qué diagnostico es compatible el caso clínico?
    a)Enfermedad de Graves Basedow: Verdadero; es la causa mas frecuente de tirotoxicosis, causada por una activación inadecuada del sistema inmunológico que elige como blanco a los receptores de TSH de las células foliculares, resultando en una síntesis y secreción excesiva de hormona tiroidea, caracterizada por hiperplasia glandular difusa (bocio), hiperfunción glandular (tirotoxicosis), oftalmopatia infiltrativa y dermopatia. Afecta con más frecuencia al género femenino con una relación de mujer 5-10:hombre 1 y ocurre normalmente entre los 20 y 50 años de edad. Contribuyen a la susceptibilidad a que surja enfermedad de Graves factores ambientales y genéticos, como polimorfismo de HLA-DR3, CTLA-4 y PTPN22 (gen regulador de células T). Se sugiere que el estrés es un factor ambiental de importancia, que posiblemente opera a través de efectos neuroendocrinos sobre el sistema inmunitario. El tabaquismo es un factor de riesgo menor de enfermedad de Graves y factor de riesgo mayor para el desarrollo de oftalmopatia. Los incrementos repentinos de la ingestión de yodo pueden precipitar a la enfermedad de Graves. La causa principal de dicha enfermedad se debe anticuerpos estimuladores del receptor de TSH producidos en tiroides, medula ósea y ganglios linfáticos.

    ¿Cuáles son los Datos a favor en este caso?
    a)Mujer de 34 años de edad con antecedentes de enfermedad tiroidea, con bocio no doloroso, palpitaciones acompañado de intolerancia al calor y diaforesis profusa, insomnio, astenia, adinamia y pérdida de peso: Verdadero; La tirotoxicosis puede causar una perdida inexplicada de peso, a pesar del aumento del apetito, debido al incremento de la tasa metabólica. Otras características son la hiperactividad, nerviosismo, irritabilidad, insomnio, alteración de capacidad de concentración y temblor fino. Las manifestaciones neurológicas consisten en hiperreflexia, atrofia muscular y miopatía proximal sin fasciculaciones. La manifestación cardiovascular más frecuente es la taquicardia sinusal, acompañada de palpitaciones, en ocasiones se debe a taquicardia supraventricular, La fibrilación ventricular es más frecuentes en mayores de 50 años. La piel suele estar caliente y húmeda, sudoración e intolerancia al calor, también puede haber eritema palmar, onicolisis y con menor frecuencia prurito, urticaria e hiperpigmentación difusa. La textura del pelo se vuelve fina y en 40% de los pacientes aparece alopecia difusa. Se reduce el tiempo de transito gastrointestinal, por lo que existe diarrea y en ocasiones esteatorrea. Las mujeres presentan oligomenorrea o amenorrea y en los hombres existe deterioro de la función sexual. A menudo existe aumento difuso de la tiroides a dos a tres veces de su tamaño normal; la consistencia es firme.

    ¿Qué estudios consideras útil para complementar el diagnostico y el tratamiento?
    a)TSH y T4L: Verdadero; la mejor manera de determinar la función tiroidea es medir los niveles de TSH en sangre, por lo que todo paciente con signos y síntomas de hipertiroidismo ante la presencia de un nivel de hormona estimulante del tiroides (TSH) bajo o suprimido junto a un nivel de tiroxina libre (T4L) elevada, confirma el diagnóstico de tirotoxicosis.
    b)Determinación de TRAb: Verdadero; los anticuerpos antireceptor estimulante de TSH (TSI), de utilidad para el diagnostico etiológico de la tirotoxicosis, marcador de severidad y predictor de respuesta al tratamiento con tionamidas.
    c)Gammagrama tiroideo: Verdadero; Se debe realizar cuando la presentación clínica de tirotoxicosis no siempre es diagnostico de EG, sobre todo en pacientes ancianos ó en pacientes hipertiroideos donde se tiene la duda si se está ante una tiroiditis subaguda en fase hipertiroidea vs enfermedad de Hashimoto en fase hipertiroidea vs enfermedad de Graves. Por lo que se evaluara la funcionalidad de la glándula con I-131, el patrón de captación de yodo en EG es difusa excepto que se cuente con nódulos coexistentes o fibrosis.
    d)USG tiroideo: Falso; La ecografía no contribuye al diagnostico diferencial de tirotoxicosis sin embargo el USG Doppler ayuda a confirmar el diagnostico de hipertiroidismo con nódulo tiroideo asociado en los casos en los que el I-131 se encuentre contraindicado (embarazo, lactancia y exposiciones recientes a compuestos yodados).

    ¿Cuáles serian las acciones adecuadas en este paciente?
    a)Medicamentos Antitiroideos: Verdadero; ya que inhiben la función de la TPO, reduciendo la oxidación y organificación del yoduro además de que reduce la concentración de anticuerpos antitiroideos. Los fármacos más utilizandos son el metamizol y el propiltiuracilo. La dosis efectiva inicial del metamizol es de 10-20mg/dia(dosis inicial) para llevar al paciente a eutiroidismo (mantenimiento 5-10mg por 12-24 meses). EL propiltiuracilo tiene una corta duración y su eficacia se ha demostrado de 50-150mg 2 o 3 veces al dia dependiendo de la severidad de la tiroxicosis. (dosis de mantenimiento es de 50mg 3 veces al dia) su única indicación es durante el primer trimestre del embarazo, tormenta tiroidea y en pacientes quienes se rehúsan al manejo con I-131 o cirugía.
    b)β bloqueador: Verdadero; eficaces para disminuir la FC, presión sistólica, debilidad muscular, temblor fino, irritabilidad, labilidad emocional e intolerancia al ejercicio; siendo el más usado el propanolol (10-40mg c/8hrs).
    c)Yodo 131: Falso; causa destrucción progresiva de las células tiroideas y puede utilizarse como tratamiento inicial o para las recidivas tras Antitiroideos.
    d)Tiroidectomía: Falso; indicada cuando no es posible mantener eutiroideo a un paciente con EG o es alérgico a Antitiroideos (infección, daño a n. laríngeo recurrente o glándulas paratiroides)

    ¿Qué medidas serian apropiadas para el seguimiento de esta paciente?
    a)Realizar BH y PFH cada 3 meses: Verdadero; en pacientes que se encuentren bajo tratamiento con tionamidas es importante realizar una BH y PFH cada 3 meses con el fin de evaluar la presencia de eventos adversos secundarios a la medicación antitiroidea. (hepatitis fulminante, síndrome similar a LES, trombocitopenia y agranulocitosis <1%)
    b)Enviar al servicio de Oftalmología: Verdadero; a pacientes con EG se debe realizar campimetría y exploración de fondo de ojo y a pacientes que ya presentan con oftalmopatia se debe enviar al oftalmólogo para su manejo oportuno y evitar complicaciones.
    c)Envió a Medicina Nuclear: Falso; a los pacientes con EG con tratamiento antitiroideo que no han logrado estabilidad o sin respuesta a primera administración de I-131, deben ser referidos para dosis de yodo al 3er Nivel de Atención al servicio de Medicina Nuclear.

    Saraigarzia

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    Fecha de inscripción : 25/08/2012

    Re: CASO DE HIPERTIROIDISMO

    Mensaje  Saraigarzia el Dom Mayo 12, 2013 3:16 pm

    •El diagnóstico es compatible con: Enfermedad de Graves, la enfermedad tiroidea autoinmune es la más frecuente de las enfermedades autoinmunes órgano-específicas. La incidencia es 80 por 100.000 mujeres por año y de 10 por 100.000 hombres por año, con una relación mujer:hombre es de 5-10:1 y aunque se puede presentar a cualquier edad, es más comúnmente vista en adultos de 20-50 años de edad. Las personas con la enfermedad desarrollan la presencia de auto anticuerpos dirigidos contra el receptor de la hormona estimulante del tiroides (THSr), además existe evidencia que demuestra que la hipersecreción de hormonas tiroideas es mediada a través de la unión del auto anticuerpo al receptor de TSH en zonas de la membrana tiroidea. En más del 95% de los pacientes con enfermedad de Grave´s predominan los autoanticuerpos estimulatorios, sin embargo, también se han documentado autoanticuerpos inhibitorios, sin que se haya podido establecer con certeza cual es la razón de ser de éstos. Otros antígenos presentes de manera frecuente en la enfermedad incluye la Peroxidasa Tiroidea (TPO) y la Tiroglobulina, y recientemente se involucra al transportador intratiroideo de yodo; Los factores de riesgo predisponentes para desarrollar enfermedad de Grave´s son: Susceptibilidad genética, Infecciones, Estrés, Tabaquismo (especialmente asociada con oftalmopatía), Sexo femenino, Periodo post – parto, Uso de compuestos de yodo (incluyendo amiodarona), Litio, Terapia con interferon alfa, Terapia antiretroviral, Tratamiento para esclerosis múltiple: (anticuerpos monoclonales tipo campath 1-H).
    •Los Datos a favor son: Mujer de 34 años de edad con antecedentes de enfermedad tiroidea, con bocio no doloroso, palpitaciones acompañado de intolerancia al calor y diaforesis profusa, insomnio, astenia, adinamia y pérdida de peso. Las características clínicas y la severidad depende de la duración de la enfermedad, la edad y la magnitud del exceso de hormona tiroidea. El 50% de los pacientes con la enfermedad pueden no tener hallazgos oculares al inicio de la enfermedad, haciendo el diagnóstico menos obvio . Esporádicamente puede apreciarse pacientes con manifestaciones limitadas a un sistema u órgano en particular. El nerviosismo es el síntoma más común, puede manifestarse como incapacidad para concentrarse en tareas básicas, fatiga fácil e intolerancia al calor, taquicardia, bocio, el cual puede ser pequeño o grande, generalmente es difuso, de consistencia cauchosa, no doloroso, y en ocasiones con extensión al tórax, ésta última característica es medida clínicamente con la búsqueda del signo de Pemberton. El temblor fino distal, piel seca y caliente, ginecomastia y esplenomegalia son los más constantes en la presentación clínica de la enfermedad de Grave´s . En un 10% presentan oftalmopatía, los signos más constantes son la retracción palpebral y el edema peri orbitario. La dermopatía se presenta hasta en el 2%, se presenta como una induración que no deja fóvea, hiperpigmentada, localizada principalmente en el área pre tibial (mixedema pretibial) y en el dorso del pié, usualmente en la forma de nódulos y placas pero ocasionalmente son confluentes, de bordes lisos.
    •Los Estudios útiles para complementar el diagnostico son:
    -TSH y T4L. Todo paciente con signos y síntomas de hipertiroidismo ante la presencia de un nivel de hormona estimulante del tiroides (TSH) bajo o suprimido junto a un nivel de tiroxina libre (T4L) elevada, confirma el diagnóstico de hipertiroidismo.
    •Las acciones adecuadas en este paciente serian:
    -Medicamentos Antitiroideos. Las metas del tratamiento de la enfermedad de Grave´s son el control eficiente de los síntomas y la restauración del estado eutiroideo. La piedra angular se basa en el uso de antitiroideos tipo tionamidas (carbimazole, metimazole y propiltiouracilo). Las tionamidas son derivados de la tiourea, y son activamente captados a nivel tiroideo a través de un gradiente de concentración. El metimazol (MTL) tiene poca unión a proteínas, mientras que el 75% del propiltiouracilo (PTU) se une principalmente a la albúmina, la vida media del PTU es de 60 minutos promedio, en comparación a la vida media del MTL que es de 4 a 6 horas, las tioureas no inhiben el atrapamiento de yodo ni la liberación de hormonas tiroideas, su mecanismo principal de acción es impedir la síntesis de hormonas tiroideas. Tienen un efecto sobre el sistema inmune en pacientes con enfermedad de Grave´s, se ha considerado que pueden modificar la respuesta inmunológica a través de la inhibición de la expresión de Interleukina 6, 13 y 15, permitiendo de ésta forma bloquear la síntesis de auto anticuerpos. Los efectos adversos son relacionados con la dosis del medicamento en relación al MTL, no así para el PTU, en donde no se tiene claro si la presencia de eventos adversos son mediados por la dosis del medicamento o por algún componente idiosincrático.
    -β bloqueador. El uso de beta-bloqueantes tipo propanolol a dosis de 40-120 mg/día hasta la resolución de los hallazgos es una aproximación válida y aceptada.
    •Las medidas apropiadas para el seguimiento de este paciente son:
    -Realizar BH y PFH cada 3 meses
    El seguimiento de los pacientes después de la terapia debe realizarse cada 6-8 semanas después de la misma, durante los primeros 6 meses después del tratamiento, de ésta forma se detecta de forma temprana el eutiroidismo ó el hipotiroidismo y se puede iniciar también de forma temprana el uso de hormona tiroidea cuando sea necesaria. Por razones desconocidas es frecuente encontrar pocos cambios en el nivel de TSH hasta 12 meses después de la terapia, por lo que, inicialmente el principal marcador de eutiroidismo ó hipotiroidismo se detecta con el nivel de T4 libre, ya que el descenso en su nivel hasta por debajo del rango de referencia indica la necesidad de iniciar el tratamiento con hormona tiroidea, éste descenso en el nivel de T4 libre es un reflejo muy probable de hipotiroidismo tisular.


    Graciela Hernandez

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    CASO CLÍNICO ENFERMEDAD DE GRAVES

    Mensaje  Graciela Hernandez el Dom Mayo 12, 2013 4:26 pm

    ¿Con qué diagnostico es compatible el caso clínico?
    Enfermedad de Graves Basedow

    La enfermedad de Graves (EG), es una enfermedad autoinmune, caracterizada por hipertiroidismo, bocio difuso, oftalmopatía y ocasionalmente dermopatía, referida como mixedema localizado. La frecuencia de EG en las mujeres es 5-10 veces mayor que en varones y se presenta con mayor frecuencia entre la segunda y quinta década de la vida
    El hipertiroidismo es el hallazgo más común y es causado por autoanticuerpos contra el receptor de tirotropina (anti-TSHR). Estos autoanticuerpos producen activación permanente del receptor, estimulación de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas (HT), y crecimiento difuso de la glándula tiroides

    ¿Cuáles son los Datos a favor en este caso?

    b) Mujer de 34 años de edad con antecedentes de enfermedad tiroidea, con bocio no doloroso, palpitaciones acompañado de intolerancia al calor y diaforesis profusa, insomnio, astenia, adinamia y pérdida de peso.

    El cuadro clínico esta caracterizado por nerviosismo, fatiga, palpitaciones, intolerancia al calor y pérdida de peso; estos síntomas se encuentran presentes en más de la mitad de pacientes. Con el incremento de la edad la pérdida de peso y del apetito son más frecuentes, mientras que la irritabilidad y la intolerancia al calor son menos frecuentes La oftalmopatía se presenta en 44 – 51% de los casos y puede ser severa en 3 – 5% de los casos . El mixedema localizado, sobretodo de localización pretibial, ocurre en 1-2% de los pacientes, casi siempre en presencia de oftalmopatía severa y en relación con depósito de glucosaminoglicanos y fibroblastos en la dermis y tejido celular subcutáneo

    3. Qué estudios consideras útil para complementar el diagnostico y el tratamiento?
    a)TSH y T4L
    La mejor manera para determinar la función tiroidea es la medición de niveles sericos de TSH y T4 libre, una TSH baja o suprimida indica que la tiroides tiene un problema de hiperfunción. La T4 libre es la hormona biológicamente activa por lo que es la mas importante para determinar la función de la tiroides , siendo en hipertiroidismo con cifras elevadas.
    b)Determinación de TRAb
    ES útil la determinación de anticuerpos anti TSH para el diagnostico y seguimiento de la enfermedad tiroidea autoinmune
    c)Gammagrama tiroideo
    El gammagrama con yodo radioactivo se debe realizar en presencia de nódulos tiroideos, los pacientes con EG cuentan con una captación elevada siendo un patrón de presentación difusa.

    Cuáles serian las acciones adecuadas en este paciente?
    a)Medicamentos Antitiroideos
    Los pacientes a los que se les inicia el tratamiento con antitiroideos tienen un efecto alto en la remisión, previniendo la exposición a yodo y la tiroidectomía. Los fármacos mas empleados son metamizol y propiltiouracilo, la dosis del metamizol es de 10 a 20 mg y la dosis de mantenimiento es de 5 a 10 mg de 12 a 24 meses.
    b)β bloqueador
    son indicados para el control de la frecuencia cardiaca es esencial en el tratamiento el fármaco con mayor uso es el propanolol.
    c) Yodo 131
    La administración de yodo radioactivo puede ser en forma liquida o en capsula se produce destrucción del tejido tiroideo, la elección del esquema depende del tamaño de la glandula
    d) Tiroidectomía
    Útil cuando no es posible mantener a un paciente en eutiroidismo y la tiroidectomía es prioritaria, esta puede ser total o subtotal

    ¿Qué medidas serian apropiadas para el seguimiento de esta paciente?
    Realizar BH y PFH cada 3 meses
    Enviar al servicio de Oftalmologia



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