FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Ø Nombre: E.S.S.
Ø Edad: 25 años
Ø Sexo: Masculino
Ø Estado civil: Soltero
Ø Religión: Católico
Ø Ocupación: Estudiante
Ø Escolaridad: Media Superior
Ø Lugar de origen: Hidalgo
Ø Lugar de residencia: Ecatepec, Estado de México
ANTECEDENTES HERDEO FAMILIARES
Madre de 45 años diabética de reciente diagnóstico, padre de 50 años con HAS de 10 años de evolución.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Cuenta con vivienda propia construida de material perdurable que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, hacinamiento negado, alimentación buena en cantidad y calidad. Baño diario con cambio de ropa interior y exterior
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades crónico degenerativas, transfusionales, alérgicos, traumáticos, negativos, Quirúrgicos: Apendicetomía a los 10 años sin complicaciones, Grupo y Rh: O-. Tabaquismo positivo a razón de 3 cigarrillos diarios desde hace 9 años. Alcoholismo positivo desde hace 9 años cada 8 días hasta llegar a la embriaguez.
ANTECEDENTES ANDROLOGICOS
IVSA: 14 años, NPS: 9 comenta que no usa con frecuencia preservativo, Niega: enfermedades de transmisión sexual documentadas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Acude paciente masculino por presentar cuadro caracterizado por la presencia de fiebre, artralgias de 2 días de evolución, se automédica con paracetamol, disminuyendo la sintomatología, posteriormente nota la presencia múltiples vesículas en genitales acompañadas de ardor y prurito refiere disuria, refiere que presenta tumoración en región inguinal izquierda, comenta que es la segunda vez que presenta el mismo cuadro, por lo que acude.
EXPLORACION FISICA
Ø Peso: 78 kg
Ø Talla: 1.80
Ø FC: 86 x´
Ø FR: 20 x´
Ø TA: 120/80
Ø Temp: 37.5 C
Se trata de paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, mesomórfico, ubicado en las tres esferas, cooperador al interrogatorio.
Cráneo normocefalo, adecuada coloración e hidratación de tegumentos, pupilas isocoricas, normoreflexias, mucosa oral hidratada.
Tórax normolineo, anterior y posterior con murmullo vesicular audible, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad.
Abdomen plano, blando, normoperistalsis, no visceromegalias, con distensión de marco cólico. Región inguinal con adenopatía dolorosa izquierda, Genitales de acuerdo a edad y sexo, con presencia de múltiples lesiones vesiculosas dolorosas al tacto en prepucio, glande y escroto con exudado seropurulento, sin costras melicéricas.
Extremidades integras, bien conformadas, de coloración homogénea, hidratadas, ROTS presentes, fuerza muscular 5/5.
TERMINOLOGÍA DEL CUESTIONARIO
COMPATIBLE: Concordancia entre la totalidad y en base para el diagnóstico de cierta enfermedad.
DATOS A FAVOR: Presencia de datos clínicos que forman parte o son base para el diagnóstico de cierta enfermedad.
UTIL: Se refiere al procedimiento o examen de laboratorio o gabinete que resultan necesarios en ciertos casos para confirmar diagnósticos sospechosos y fundamentar acción terapéutica.
ADECUADO: Se refiere a la indicación que emite el médico en el tiempo y que traduce en beneficio para el diagnóstico y tratamiento.
SEGUIMIENTO: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas pertinentes para la vigilancia y control del paciente descrito a corto, mediano y largo plazo
1. ¿El caso clínico es compatible con que diagnostico?
a) Herpes Simple tipo 2
Falso: este se asocia a múltiples ulceras acompañadas de vesículas, ardor, y prurito; se acompaña de disuria exudado uretral y vaginal.
b) Sífilis primaria
Falso: se manifiesta por la presencia de una ulcera genital que suele ser única, de fondo limpio y bordes elevados.
c) Chancro blando o chancroide
Verdadero: la ulcera suele ser única (poco frecuente que se a múltiple) de fondo sucio, necrótico y purulento, bordes mal delimitados sangra al contacto, dolorosa que aumenta la presión, suele progresar de una pápula a pústula y posteriormente se ulcera.
Es más frecuente en hombres la presencia de ulcera en el prepucio y mujeres horquilla bulbar se debe de buscar linfadenopatia que se presenta en un 50% suele ser dolorosa, unilateral y supurativa.
d) Linfogranuloma venéreo
Falso: la ulcera genital o pápula desaparece rápidamente, en algunas ocasiones no se presenta; en esta enfermedad el signo predominante es la linfadenopatia inguinal o femoral bilateral dolorosa.
2. ¿Cuáles son los datos a favor de este caso?
a) Masculino de 25 años de edad, múltiples parejas sexuales, con presencia de lesiones vesiculosas dolorosas al tacto en prepucio, glande y escroto con exudado seropurulento, acompañado de adenopatía inguinal izquierda.
Verdareo: estos son datos clínicos compatibles con el paciente.
b) Masculino de 25 años de edad, múltiples parejas sexuales, con lesión única en pene sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa de fondo limpio, sin exudado.
Falso: estos son datos clínicos compatibles con sífilis.
c) Masculino de 25 años de edad, múltiples parejas sexuales, con presencia de lesión de consistencia blanda, pustulosa no sobreelevada, dolorosa, con exudado purulento, acompañado de adenopatía inguinal izquierda, dolorosa a la palpación.
Verdadero: estos son datos clínicos compatibles con chancroide.
d) Masculino de 25 años de edad, múltiples parejas sexuales, con úlcera fugaz inadvertida, con adenopatías unilaterales duras inflamatorias, dolorosa a la palpación que se puede fistulizar.
Falso: estos son datos clínicos compatibles con linfogranuloma venéreo.
3. ¿Qué estudios consideras útil para complementar el diagnostico?
a) Prueba de Tzanck.
Falso: esta pruna utiliza tinción de giemsia para visualizar células gigantes multinucleadas con inclusiones intracelulares que son sugestivas de Virus de herpes simple.
b) VDRL.
Falso: la realización de pruebas no treponemicas del tipo VDRL es mandatoria ante la sospecha de sífilis a títulos + 1: 8.
c) Hallazgo de estreptobacilo por frotis y cultivo.
Verdadero: esto son estudios para reconocer al Haemofilus ducrey.
d) Técnicas de inmunofluorescencia en los exudados.
Falso: estas so pruebas específicas para localizar a treponema pallidum en la lesión.
4. ¿Cuáles serían las acciones adecuadas en este caso?
a) El aciclovir 400 mg en 5 dosis por día por un periodo de 10 días.
Falso: este es el esquema de tratamiento de Herpes virus.
b) Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 7 días.
Falso: Este es un quema alterno a las personas alérgicas a la penicilina. Asi como el fármaco de primera línea para el linfogranuloma venéreo.
c) Azitromicina se administra en dosis de 1 gr VO DU.
Falso: Este es el fármaco de elección en granuloma inguinal.
d) Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 21 días.
Verdadero: Este es tratamiento de elección del linfogranuloma venéreo.
5. ¿Qué medidas serían apropiadas para el seguimiento de esta paciente?
a) Envío a segundo nivel a Dermatología para tratamiento especializado.
Falso: esta dependerá de varios factores como el riesgo de infección, seriedad de la enfermedad, resistencia del paciente para llevar un seguimiento y la disponibilidad de las medidas de tratamiento.
b) Orientar al paciente en el control de ETS.
Verdadero: se debe de dar envió a psicología y psiquiatría.
c) Envío a segundo nivel a Medicina Interna.
Son criterios de derivación de medicina interna síntomas anormales es la exploración neurológica o síntomas deficitarios neurológicos asociados a ETS.
Antecedente de relaciones sexuales bajo influencia de sustancias como el alcohol o drogas.