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    CASO CLINICO

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    CASO CLINICO

    Mensaje  Admin el Sáb Ago 17, 2013 11:19 pm

    Buenas noches espero sus respuestas de caso
    gracias

    Cristian Moreno

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    Caso clínico DM II

    Mensaje  Cristian Moreno el Dom Ago 18, 2013 8:13 pm

    MORENO CAMPOS CRISTIAN 18 Agosto 2013
    CASO CLÍNICO DIABETES MELLITUS II       afro 

    1 ¿El caso clínico es compatible con que diagnostico?

    a) Diabetes Meliitus tipo 2 descontrolada, Obesidad Grado 1, Dislipidemia, Neuropatía focal.
    • Compatible con diabetes mellitus II descontrolada. según las recomendaciones de la ADA 2013 se considera un paciente controlado cuando A1C <7.0%, Glucosa plasmática capilar preprandial 70-130 mg/dl, glucosa plasmática posprandial máxima en sangre capilar <180.  El descontrol es un estado de hiperglucemia cuyos valores y criterios no son suficientes para diagnosticar descompensación con complicación aguda.
    • Compatible con Obesidad grado I. La clasificación actual de Obesidad propuesta por la OMS 2008 está basada  en el Índice de Masa Corporal (IMC), Un IMC 30-34.9 kg/m2  clasifica la obesidad en Grado I o moderada; el paciente expuesto cuenta con un IMC 30.1 kg/m2  .
    • Compatible con dislipidemia se conoce como Dislipidemias, a la alteración de la concentración normal de los lípidos en la sangre,para la realización del diagnostico según la Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012.  Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias, en un paceinte mayor de 20 años con factores de riesgo identificables, hombre de 40 años o más, que presenten diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo obesidad, historia familiar cardiovascular temprana, pancreatitis, enfermedades reumatologías, Infección por VIH. Cuyo recuento de colesterol total, HDL, LDL, VLDL. Excede el límite superior reportado por el laboratorio, se confirma el diagnotico.
    • No compatible con Neuropatía focal: la neuropatía focal es una condición poco frecuente que se cree que tiene Obedece a obstrucción vascular que provoca infarto de fascículos neuronales. Con el tiempo la función de éstos es sustituida por los fascículos circundantes. Las características de la neuropatía focal diabética son su súbita aparición, su naturaleza asimétrica, asociada al dolor,  y un curso autolimitado. Las neuropatías diabéticas focales más comunes son neuropatías craneales, troncales, mononeuropatías, radiculopatías y plexopatías. Pueden estar presentes tanto componentes sensoriales como motores.
    Diabetes Meliitus tipo 2 descontrolada, Obesidad Grado 1, Dislipidemia, Neuropatía de fibras pequeñas

    • No compatible con Neuropatía de fibras pequeñas: tipo de neuropatía diabética que puede producirse en solo unos pocos años de diabetes. Los pacientes muestran varios grados de dolor y pérdida sensorial; usualmente sienten un dolor es de inicio súbito preferentemente por la noche “quemante”, lancinante, o punzante. Variedades distorsionadas de sensación referidas como hormigueo, sensación de frío, adormecimiento o ardor pueden estar presentes. En ocasiones el tacto puede provocar dolor exquisito (hiperalgesia) asi mismo estos síntomas son descritos luego de haber iniciado tratamiento con insulina (“neuritis por insulina”). Algunas características importantes de la neuropatía de fibras pequeñas es la pérdida distal de la sensibilidad a la temperatura, a los pinchazos y a la presión. La sensibilidad a las vibraciones, el sentido de la posición, la fuerza muscular y los reflejos de los tobillos están generalmente afectados, común encontrar afección por debajo de la rodilla. Ocasionalmente, pueden producirse úlceras en los lugares donde ha habido traumas.

    b) Diabetes Meliitus tipo 2 descontrolada, Obesidad Grado 1, Dislipidemia, Polineuropatia sensitiva distal.

    • Compatible con polineuropatia sensitiva simétrica distal: Variedad más frecuente de polineuropatía diabética. Entre sus características clínicas destaca el inicio insidioso (pero que en ocasiones puede ser rápido, posterior a estrés o al inicio de tratamiento para diabetes). Se acompaña de afección sensitiva y motora e involucra fibras grandes y pequeñas. El dolor es el síntoma más relevante y presenta diversas características. Al inicio se ubica en los extremos distales de los miembros inferiores y afecta un área en forma de calcetín en las extremidades inferiores y guantes en las extremidades superiores.

    c) Diabetes Meliitus tipo 2 descontrolada, Obesidad Grado 1, Dislipidemia, Polineuropatia autonómica.
    • La DM es la causa más común de neuropatía autonómica y se reconoce una gran variedad de manifestaciones clínicas de acuerdo a la afectación del sistema nervioso autonómico simpático o parasimpático.  Abarca trastornos de la función motora y sensorial y de reflejos a nivel cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, cambios en la sudación, termorregulación, endocrinos diversos y, probablemente, del control; autonómico de la función respiratoria.

    2. ¿Cuáles son los datos a favor de este caso?


    a) Cuadro clínico de aparición progresiva caracterizado por la presencia de disestesias en el 1er, 2do y 3er dedo de la mano, de predominio nocturno y que aumenta al realizar actividades.
    Falso. Se tratan de datos a favor de neuropatía de fibras pequeñas,

    b) Cuadro clínico de menos de 6 meses de evolución o aparición súbita caracterizado por la presencia de dolor de tipo punzante en miembros pélvicos, acompañado de parestesias y en ocasiones asociado al uso de insulina.
    Falso. Se tratan de datos a favor de neuropatía de fibras pequeñas
    c) Cuadro clínico de aparición progresiva caracterizado por la presencia de parestesias en miembros superiores e inferiores en región distal (“guante/ calcetín”) acompañado de dolor punzante con posterior perdida sensitiva.
    Verdadero. Se trata de datos a favor  para polineuropatia sensitiva simétrica distal
    d) Cuadro clínico de aparición progresiva caracterizado por la presencia de hipotensión postural, intolerancia al ejercicio, diarrea o estreñimiento, saciedad precoz y disfunción eréctil
    Falso datos compatibles para polineuropatia autonómica

    3. ¿Qué estudios consideras útil para complementar el diagnostico?

    a) Estudios electrofisiológicos clínicos / Exámenes sensoriales cuantitativos
    • Útil: Los estudios electrofisiológicos para el diagnóstico y seguimiento de la neuropatía diabética no han cambiado de manera sustancial en las últimas 2 décadas. Sin embargo, existe un progreso considerable en la estandarización de las mediciones entre los diferentes centros y en la interpretación de los resultados. Estos estudios permiten determinar la velocidad de conducción distal, amplitudes de respuesta, latencias de asa larga y en algunos nervios la determinación del gradiente distal-proximal. Sin embargo el daño que miden está en función de las grandes fibras afectadas, teniendo mala sensibilidad para las pequeñas fibras.
    • Los exámenes sensoriales cuantitativos (ESC) facilitan el diagnóstico temprano y un estado acertado del grado de neuropatía diabética. En los ESC se utilizan instrumentos sensoriales estandarizados para controlar y enviar estímulos específicos a diversas intensidades, para poder determinar cuál es el mínimo estímulo energético detectable en el 50% del tiempo. Los ESC son no invasivos, requieren de unos 10 minutos por sesión y pueden ser realizados por personal no profesionales. La combinación de estas dos pruebas son los métodos de elección complementarios para diagnosticar neuropatía diabética.
    b) Evaluación  clínica a través de prueba de monofilamento, vibración con diapasón, cálculo del índice tobillo brazo, examen vascular

    • Util: Valoración clínica de los signos y los síntomas en el abordaje diagnóstico de la neuropatía diabética es la primera prueba de elección, incluye la búsqueda de signos de deterioro sensitivo. Desafortunadamente, este aspecto del examen neurológico requiere de mucha experiencia y depende de cada examinador.



    c) Cuantificación de proteínas y determinación de creatininaen orina de 24 hrs, Hemoglobina glucosilada
    • Prueba no útil: La determinación de pruebas incluida en la química sanguínea no son valores proditorios o diagnóstico de neuropatía diabética, sin embargo orientan a determinar apego a tratamiento y complicaciones renales.

    d) Imagenología de nervios periféricos

    • Util: Auqnue no es el estudio de primera elección las técnicas de imagen parecen prometer ser de utilidad en la evaluación de nervios periféricos en pacientes con diabetes. Algunos estudios realizados en pacientes y animales de experimentación confirmaron por resonancia magnética que existe un aumento en la hidratación de los nervios en la diabetes. Eaton et al., sugirieron que la edema del endoneuro medido por resonancia magnética es el mecanismo inicial del deterioro en pacientes con neuropatía diabética y que posteriormente es detectado por electrofisiología, y en la exploración neurológica.


    4. ¿Cuáles serían las acciones adecuadas en este  caso?  

    a) Perdida de 5 a 10 % en el peso corporal  con dieta basada en un bajo índice glucemico. Evolución del grado de actividad física. Automonitoreo de glucosa capilar en ayuno y postprandial
    • Acción adecuada para control de DM: Las personas diagnosticadas con DM II que diminuyen gradualmente su peso corporal 5-10%, inician una dieta baja en calorías, grasas saturadas y alta en fibra, así como actividad física diranmte 30 minutos de intensidad moderada por lo menos 5 dias a la semana son medidas generales que mejoran la sensibilidad a la insulina, mejoran el control glucémico, disminuye la incidencia de complicaciones  
    Estudios prospectivos y retrospectivos han sugerido una fuerte asociación entre la hiperglucemia con el desarrollo y severidad de la neuropatía diabética esto se explica entre menos flujo de glucosa ingrese a través de la vía de los polioles, menor será la acumulación tisular de sorbitol y fructuosa y previniendo la reducción de los potenciales redox. Por ello la medición de glucosa postprandial y mantenimiento de las cifras recomendadas son una medida adecuada.
    b) Ajuste de dosis de insulina, suspensión de Sulfonilurea, Pravastatina 1 x 1. ASS 75 mg/ dia y Enalapril cada 24 hrs.
    • Accion adeciada para control de DM y cardiopatía mixta: La terapia intensiva con insulina ha demostrado reducción de las complicaciones micro y macrovasculares comparada con la terapia convencional. Se recomienda ajuste de la dosis 0.5 UI/kg/dia, dividia en tercios, terapia conjunta con biguanida que aumente la sensibilidad ´periférica d ela insulina, según la ADA 2013 se continua con hipoglicemiantes orales en doble o triple esquema y se evalua la adherencia en 3 meses, si no se consigue el objetivo se recomienda cambio preprandial de insulina de acción rápida. El acido acetil salicílico acción adecuada por su efecto analgésico moderado y principalmente por el efecto como antiagregante plaquetario, en personas con riesgo cardiovascular elevado o antecedente de SICA, recomendable para prevenir formación de trombos. Según la guía de práctica clínica para el tratamiento de hipertensión arterial se recomienda iniciar terapia con diurético tiazídico y un calcio antagonista sin embargo por el antecedente de cardiopatía mixta el uso de un IECA evita la remodelación cardiaca.

    c) Uso de antidepresivos triciclicos y/o Inhibidor de la recaptura de serotonina.
    • Acción adecuada del control del dolor: el control del dolor es uno de los puntos más difíciles de lograr en los pacientes con ND. Dentro de los fármacos más utilizados tenemos los siguientes fármacos y la dosis óptima necesaria para disminuir el dolor: antidepresivos tricíclicos dextrometorfan, carbamazepina, tramadol, gabapentin, capsaicina, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.

    d) Uso de Acido tioctico
    • Acción adecuada en Tx Neuropatia diabética: El ácido tióctico, también conocido como ácido α-lipoico, conocidoen un principio como vitamina pero, posteriormente, se demostró que lo sintetizan los animales y los humanos, principalmente en el hígado y el riñón órganos  donde alcanza las concentraciones más altas. Si bien la  vía biosintética del ácido tióctico no se conoce aún a la  perfección, al parecer se sintetiza en la mitocondria a  partir del ácido octanoico y una fuente de azufre.
    Al ácido tióctico y a su derivado el ácido α-dihidrolipoico (ADHL) se les han atribuido cuatro  principales propiedades antioxidantes:
    1. Habilidad para reducir especies reactivas derivadas del oxígeno.
    2. Habilidad para regenerar antioxidantes endó- genos.
    3. Capacidad para reparar el daño tisular oxidativo.
    4. Capacidad quelante

    5. ¿Qué medidas serían apropiadas para el  seguimiento de esta paciente?

    a) Envió al servicio de Medicina Interna y/o Endocrinología
    El ajuste de tratamiento de DM debe realizarse en 1° nivel de atención.
    d) Envió al servicio de nutrición y trabajo social para grupos de apoyo
    Todos los pacientes Diabéticos deben recibir atención integral en nutrición, medicina preventiva, optometría, trabajo social, para recibir orientación de medidas higiénico dietéticas y preventivas.
    e) Valoración por el servicio de Optometría y/o Oftalmología
    Los pacientes con más de 10 años de detección de DM deben consultar optometrista u oftalmólogo para valoración de complicaciones microvasculares.
    f) envió al servicio de neurología
    Falso.

    A. Karen Salas G.

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    CASO CLÍNICO DIABETES MELLITUS

    Mensaje  A. Karen Salas G. el Dom Ago 18, 2013 9:03 pm

    CASO CLÍNICO DIABETES MELLITUS
    Karen Salas 18/08/13

    1.¿El caso clínico es compatible con que diagnostico?

    a)Diabetes Meliitus tipo 2 descontrolada, Obesidad Grado 1, Dislipidemia, Neuropatía focal.
    FALSO. Las neuropatías focales suelen ser unilaterales y se clasifican en mononeuritis y en síndromes por atrapamiento. La primera se caracteriza por afectar un nervio o grupo de nervios, es más frecuente en ancianos, es de inicio rápido, presenta dolor, debilidad muscular y es autolimitada. Se debe a una obstrucción vascular que necrosa fascículos neuronales.
    Los síndromes por atrapamiento causan dolor, son de inicio lento, progresan y persisten si no hay intervención quirúrgica.

    b)Diabetes Meliitus tipo 2 descontrolada, Obesidad Grado 1, Dislipidemia, Neuropatía de fibras pequeñas
    FALSO. En la NFP el dolor es de inicio súbito, con parestesias. Generalmente se presenta después de haber iniciado tratamiento con insulina (neuritis por insulina) o sulfonilureas, es de predominio nocturno y en su mayoría en los pies, el dolor es quemante, lancinante o punzante. Puede haber hiperalgesia al tacto.

    c)Diabetes Meliitus tipo 2 descontrolada, Obesidad Grado 1, Dislipidemia, Polineuropatia sensitiva distal.
    VERDADERO. Presenta descontrol de la glucemia en ayuno, la cual debe encontrarse entre 70-130 mg/dl, su IMC es de 30.1 kg/m2, presenta dislipidemia por hipercolesterolemia. La polineuropatía sensitiva distal, es una neuropatía sensorial y motora de distribución “en guante y calcetín” de acuerdo a la afectación en miembros superiores e inferiores, con manifestaciones sensoriales como adormecimiento y disestesia, además de ser bilateral. Los pacientes pueden describir sensaciones como “caminar sobre algodón”, “sentir el piso extraño” o incapacidad para ejecutar movimientos finos o para discriminar características de objetos, otro síntoma es la presencia de reflejos tendinosos deprimidos.

    d)Diabetes Meliitus tipo 2 descontrolada, Obesidad Grado 1, Dislipidemia, Polineuropatia autonómica.
    FALSO. La neuropatía autonómica afecta principalmente el sistema cardiovascular, gastrointestinal y genitourinario, produciendo sintomatología propia de dichos sistemas, como hipertensión supina, hipotensión postural, taquicardia, estreñimiento, disfunción eréctil, retención urinaria, alteración en termorregulación o respuesta al frío, hipoglucemia asintomática, pudiendo llegar a haber insuficiencia respiratoria, infarto al miocardio silente, muerte súbita.

    2.¿Cuáles son los datos a favor de este caso?

    a)Cuadro clínico de aparición progresiva caracterizado por la presencia de disestesias en el 1er, 2do y 3er dedo de la mano, de predominio nocturno y que aumenta al realizar actividades.
    FALSO. Cuadro clínico compatible con neuropatía focal

    b)Cuadro clínico de menos de 6 meses de evolución o aparición súbita caracterizado por la presencia de dolor de tipo punzante en miembros pélvicos, acompañado de parestesias y en ocasiones asociado al uso de insulina.
    FALSO. Cuadro clínico compatible con neuropatía aguda de fibras pequeñas o neuropatía distal aguda

    c)Cuadro clínico de aparición progresiva caracterizado por la presencia de parestesias en miembros superiores e inferiores en región distal (“guante/ calcetín”) acompañado de dolor punzante con posterior perdida sensitiva.
    VERDADERO. Cuadro compatible con polineuropatía sensitiva distal

    d)Cuadro clínico de aparición progresiva caracterizado por la presencia de hipotensión postural, intolerancia al ejercicio, diarrea o estreñimiento, saciedad precoz y disfunción eréctil.
    FALSO. Cuadro clínico compatible con polineuropatía autónomica

    3.¿Qué estudios consideras útil para complementar el diagnostico?

    a)Estudios electrofisiológicos clínicos / Exámenes sensoriales cuantitativos
    VERDADERO. Los estudios electrofisiológicos clínicos permiten determinar la velocidad de conducción distal, amplitudes de respuesta. Son altamente confiables y se correlacionan fuertemente con las manifestaciones clínicas en pacientes con diabetes.
    Los exámenes sensoriales cuantitativos permiten el diagnóstico temprano y un estado acertado del grado de neuropatía diabética, permitiendo valorar la sensibilidad vibratoria, térmica y dolorosa.

    b)Evaluación  clínica a través de prueba de monofilamento, vibración con diapasón, cálculo del índice tobillo brazo, examen vascular
    VERDADERO. Es la forma de diagnóstico clínico más ideal por su alta sensibilidad, bajo costo y fácil aplicación. La combinación de 2 o más de las pruebas para detección de neuropatía diabética tiene una sensibilidad mayor al 87%.  

    c)Cuantificación de proteínas y determinación de creatinina en orina de 24 hrs, Hemoglobina glucosilada.
    VERDADERO. Aunque no es método diagnóstico directo de neuropatía diabética, una de las principales causas de que ésta se presente o exacerbe es el descontrol metabólico, principalmente la hiperglucemia. Por lo que el obtener HbA1C permitirá observar el control glucémico previo. La depuración de creatinina permitirá determinar si existen otras complicaciones microvasculares a nivel renal por el antecedente de albuminuria.

    d)Imagenologia de nervios periféricos
    VERDADERO. Puede ser de utilidad en la evaluación de nervios periféricos en pacientes con diabetes, en la resonancia magnética se puede observar edema del endoneuro, mecanismo inicial del deterioro en pacientes con neuropatía diabética y que posteriormente es detectado por electrofisiología, y en la exploración neurológica.

    4.¿Cuáles serían las acciones adecuadas en este  caso?  

    a)Perdida de 5 a 10 % en el peso corporal  con dieta basada en un bajo índice glucemico. Evolución del grado de actividad física. Automonitoreo de glucosa capilar en ayuno y postprandial
    VERDADERO. El control glucémico permitirá mejoría de la sintomatología en la neuropatía diabética.

    b)Ajuste de dosis de insulina, suspensión de Sulfonilurea, Pravastatina 1 x 1. ASS 75 mg/ dia y Enalapril cada 24 hrs.
    VERDADERO. Se puede suspender la Glibenclamida por el evento de hipoglucemia que presentó el paciente, y reajustar la dosis de insulina, debe continuar con la pravastatina por la hipercolesterolemia, el ácido acetilsalicílico mejora la perfusión al ser antiagregante plaquetario; y el enalapril ha demostrado ser útil para la prevención de neuropatía autonómica.

    c)Uso de antidepresivos triciclicos y/o Inhibidor de la recaptura de serotonina.
    VERDADERO. Éstos fármacos son los de elección en la neuropatía sensitiva distal, inhiben la recaptura de norepinefrina o serotonina. Esta acción central acentúa los efectos de los neurotransmisores activando sistemas inhibidores del dolor endógenos en el cerebro que modulan la transmisión del dolor por la médula espinal.

    d)Uso de Acido tioctico
    VERDADERO. El ácido tioctico es un potente antioxidante, inhibidor de la formación de radicales libres de oxígeno y actúa como coenzima en complejos multienzimáticos mitocondriales. De esta manera evita, en el caso de la Diabetes mellitus, la formación de radicales libres de oxígeno que dañan al nervio periférico, éstos secundarios a la formación de productos finales de la glucosilación no enzimática que reducen el flujo sanguíneo endoneuronal. Así mejora la sintomatología asociada a parestesia, ardor, entumecimiento.

    5.¿Qué medidas serían apropiadas para el  seguimiento de este paciente?
    a) Envío al servicio de Medicina Interna y/o Endocrinología
    FALSO. El descontrol metabólico que presenta el paciente puede ser tratado en el primer nivel de atención con reajuste del tratamiento y vigilancia de evolución.
    b)  Envío al servicio de nutrición y trabajo social para grupos de apoyo
    VERDADERO. El control de la dieta y el peso es importante para el mejor control glucémico y así evitar la aparición o exacerbación de la neuropatía diabética.
    c) Valoración por el servicio de Optometría y/o Oftalmología
    VERDADERO. Cuando existe compromiso neurovascular en la Diabetes mellitus, éste se asocia a presencia de nefropatía, retinopatía, cardiopatía isquémica y enfermedad vascular cerebral, por lo que se debe hacer valoración.  
    d) Envío al servicio de neurología
    FALSO. De acuerdo a la guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la neuropatía y pie diabético, no se hace referencia sobre el envío de pacientes con neuropatía diabética a neurología, a menos que exista un diagnóstico diferencial sospechoso de etiología neurológica.

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