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CASO CLINICO
Admin- Admin
- Mensajes : 57
Fecha de inscripción : 01/08/2012
Elizabeth Mendoza- Mensajes : 14
Fecha de inscripción : 03/02/2015
NEUMONIA
MPSS CRUZ JOSÉ LYDIA
Masculino de 48 años, originario y residente del Estado de México, ocupación plomero y taxista, realiza viajes a estados diferente al de su residencia, por lo que su estancia es en hoteles constantemente, cuenta con los siguientes antecedentes: Antecedentes Heredofamiliares carga paterna Diabetes Mellitus, Antecedentes personales no patológicos: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicio de urbanización, no hacinamiento, alimentación adecuada en calidad y aumento en cantidad, higiene adecuada diariamente, zoonosis negativa, alcoholismo desde los 16 años de edad de forma ocasional hasta llegar a la embriaguez. Antecedentes personales patológicos: Enfermedades crónico degenerativas y alergias negados, Padecimiento Actual: Acude el dia 28/09/2015 a consulta donde refiere Iniciar hace 3 dias con presencia de odinofagia, rinorrea, escalofríos, mialgias y artralgias, fiebre no cuantificada, se automedica paracetamol con leve mejoría, se agrega el dia anterior disnea y dolor torácico que se exacerba con la respiración y tos con expectoración blanquecina, disneizante, no cianozante, así como diaforesis y dolor abdominal con presencia de evacuaciones con disminución de la consistencia en 2 ocasiones, café obscuro, no explosivas, no fétidas, con moco, no sangre, por lo que acude por exacerbación de sintomatología.
Exploración Física:
Paciente alerta, consciente, cooperador, estado de hidratación regular, palidez de tegumentos, faringe hiperemica, amígdalas grado I, sin descarga posterior, ruidos cardiacos normales, intensidad aumenta, área pulmonar hipoventilada con presencia de estertores gruesos diseminados de forma bilateral, Abdomen blando depresible, perístalsis aumentada, doloroso a la palpación en flancos, puntos ureterales y Giordano negativo, sin datos de irritación peritoneal, extremidades integras sin edema.
Peso 102 kilogramos, Talla 1.68 m, Signos Vitales: FC 108, FR 22, Temperatura 38.9, TA 110/70.
TERMINOLOGÍA DEL CUESTIONARIO
Factores de riesgo: Se refiere a los antecedentes y características del paciente que se asocia a determinada patología y que su presencia aumenta la probabilidad de desarrollarse.
Datos a favor: presencia de datos clínicos que forman parte o son base para el diagnóstico de cierta enfermedad.
Compatible: Se refiere al hecho de que los elementos de un caso clínico concuerdan con la entidad nosológica propuesta como diagnostico.
Útil: Se refiere al procedimiento o examen de laboratorio o gabinete o medida de diagnostico que presenta más beneficios (precisión diagnóstica) que perjuicios (molestias innecesarias efectos nocivos) en la situación clínica descrita.
Adecuado: Se refiere a la indicación que emite el médico en el tiempo y que traduce en beneficio para el diagnóstico y tratamiento que son las más efectivas en la situación clínica descrita, con escasos efectos indeseables y claros beneficios inmediatos o potenciales.
Seguimiento: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas pertinentes para la vigilancia y control del paciente descrito a corto, mediano y largo plazo.
Indicaciones: a continuación encontrará una serie de afirmaciones o aseveraciones que exploran el acontecer del paciente. Cada una de éstas afirmaciones van seguidas de enunciados referentes al caso que pueden ser falso, verdadero o no sé.
“F” Si considera que la aseveración es FALSA.
“V” Si considera que la afirmación es CIERTA.
“NS” Si considera que la información no se conoce.
Cada respuesta correcta le sumará un punto, cada respuesta incorrecta le restará un punto, si no está totalmente seguro, se puede optar por la respuesta no sé “ns” que no suma o resta puntos.
Son factores de riesgo para desarrollar NEUMONIA:
1. La edad reportada. F
2. El sexo. F
3. Lugar de residencia. F
4. El IMC. F
5. La ocupación reportada. V
6. El alcoholismo reportado. V
Son Datos a favor para NEUMONIA:
7. La Fiebre de 38.9 V
8. Mialgias y artralgias. V
9. La tos reportada. V
10. El Dolor torácico reportado. V
11. Los estertores reportados. V
12. La disnea. V
13. El dolor abdominal reportado. V
14. Las evacuaciones reportadas. V
El caso clínico es compatible con el siguiente diagnóstico:
15. Neumonía nosocomial. F
16. Neumonía adquirida en la comunidad. V
17. Neumonía típica. F
18. Neumonía atípica. V
19. Obesidad Grado II. V
El caso clínico es compatible con el siguiente diagnóstico etiológico DE SOSPECHA:
20. Streptococcus pneumoniae. F
21. Legionella spp. V
En este caso son útiles los siguientes estudios clínicos y paraclinicos:
22. Rx de tórax. V
23. Oximetría de pulso. V
24. Hemocultivos. F
25. Cultivo de expectoración. V
26. Antígeno urinario. V
27. Exudado faríngeo. F
28. Biometría hemática. V
29. Química sanguínea. V
30. Oximetría arterial. V
Son medidas adecuadas para el manejo de este paciente:
31. Envió a urgencias. V
32. Hospitalización. V
33. Aislamiento. V
34. Iniciar tratamiento a base de Claritromicina 500 mg c/12 hrs. V
35. Control térmico con medios físicos. V
36. Paracetamol 500 mg c/8hrs. V
37. Oxigenoterapia. V
Son medidas para dar seguimiento a este caso:
38. consulta de control con Médico Familiar. V
39. Detección oportuna de Diabetes Mellitus o Hipertensión arterial. V
40. Seguimiento por el servicio de nutrición para el control de peso. V
41. Inmunización de influenza anualmente. V
MPSS CRUZ JOSÉ LYDIA
Masculino de 48 años, originario y residente del Estado de México, ocupación plomero y taxista, realiza viajes a estados diferente al de su residencia, por lo que su estancia es en hoteles constantemente, cuenta con los siguientes antecedentes: Antecedentes Heredofamiliares carga paterna Diabetes Mellitus, Antecedentes personales no patológicos: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicio de urbanización, no hacinamiento, alimentación adecuada en calidad y aumento en cantidad, higiene adecuada diariamente, zoonosis negativa, alcoholismo desde los 16 años de edad de forma ocasional hasta llegar a la embriaguez. Antecedentes personales patológicos: Enfermedades crónico degenerativas y alergias negados, Padecimiento Actual: Acude el dia 28/09/2015 a consulta donde refiere Iniciar hace 3 dias con presencia de odinofagia, rinorrea, escalofríos, mialgias y artralgias, fiebre no cuantificada, se automedica paracetamol con leve mejoría, se agrega el dia anterior disnea y dolor torácico que se exacerba con la respiración y tos con expectoración blanquecina, disneizante, no cianozante, así como diaforesis y dolor abdominal con presencia de evacuaciones con disminución de la consistencia en 2 ocasiones, café obscuro, no explosivas, no fétidas, con moco, no sangre, por lo que acude por exacerbación de sintomatología.
Exploración Física:
Paciente alerta, consciente, cooperador, estado de hidratación regular, palidez de tegumentos, faringe hiperemica, amígdalas grado I, sin descarga posterior, ruidos cardiacos normales, intensidad aumenta, área pulmonar hipoventilada con presencia de estertores gruesos diseminados de forma bilateral, Abdomen blando depresible, perístalsis aumentada, doloroso a la palpación en flancos, puntos ureterales y Giordano negativo, sin datos de irritación peritoneal, extremidades integras sin edema.
Peso 102 kilogramos, Talla 1.68 m, Signos Vitales: FC 108, FR 22, Temperatura 38.9, TA 110/70.
TERMINOLOGÍA DEL CUESTIONARIO
Factores de riesgo: Se refiere a los antecedentes y características del paciente que se asocia a determinada patología y que su presencia aumenta la probabilidad de desarrollarse.
Datos a favor: presencia de datos clínicos que forman parte o son base para el diagnóstico de cierta enfermedad.
Compatible: Se refiere al hecho de que los elementos de un caso clínico concuerdan con la entidad nosológica propuesta como diagnostico.
Útil: Se refiere al procedimiento o examen de laboratorio o gabinete o medida de diagnostico que presenta más beneficios (precisión diagnóstica) que perjuicios (molestias innecesarias efectos nocivos) en la situación clínica descrita.
Adecuado: Se refiere a la indicación que emite el médico en el tiempo y que traduce en beneficio para el diagnóstico y tratamiento que son las más efectivas en la situación clínica descrita, con escasos efectos indeseables y claros beneficios inmediatos o potenciales.
Seguimiento: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas pertinentes para la vigilancia y control del paciente descrito a corto, mediano y largo plazo.
Indicaciones: a continuación encontrará una serie de afirmaciones o aseveraciones que exploran el acontecer del paciente. Cada una de éstas afirmaciones van seguidas de enunciados referentes al caso que pueden ser falso, verdadero o no sé.
“F” Si considera que la aseveración es FALSA.
“V” Si considera que la afirmación es CIERTA.
“NS” Si considera que la información no se conoce.
Cada respuesta correcta le sumará un punto, cada respuesta incorrecta le restará un punto, si no está totalmente seguro, se puede optar por la respuesta no sé “ns” que no suma o resta puntos.
Son factores de riesgo para desarrollar NEUMONIA:
1. La edad reportada. F
2. El sexo. F
3. Lugar de residencia. F
4. El IMC. F
5. La ocupación reportada. V
6. El alcoholismo reportado. V
Son Datos a favor para NEUMONIA:
7. La Fiebre de 38.9 V
8. Mialgias y artralgias. V
9. La tos reportada. V
10. El Dolor torácico reportado. V
11. Los estertores reportados. V
12. La disnea. V
13. El dolor abdominal reportado. V
14. Las evacuaciones reportadas. V
El caso clínico es compatible con el siguiente diagnóstico:
15. Neumonía nosocomial. F
16. Neumonía adquirida en la comunidad. V
17. Neumonía típica. F
18. Neumonía atípica. V
19. Obesidad Grado II. V
El caso clínico es compatible con el siguiente diagnóstico etiológico DE SOSPECHA:
20. Streptococcus pneumoniae. F
21. Legionella spp. V
En este caso son útiles los siguientes estudios clínicos y paraclinicos:
22. Rx de tórax. V
23. Oximetría de pulso. V
24. Hemocultivos. F
25. Cultivo de expectoración. V
26. Antígeno urinario. V
27. Exudado faríngeo. F
28. Biometría hemática. V
29. Química sanguínea. V
30. Oximetría arterial. V
Son medidas adecuadas para el manejo de este paciente:
31. Envió a urgencias. V
32. Hospitalización. V
33. Aislamiento. V
34. Iniciar tratamiento a base de Claritromicina 500 mg c/12 hrs. V
35. Control térmico con medios físicos. V
36. Paracetamol 500 mg c/8hrs. V
37. Oxigenoterapia. V
Son medidas para dar seguimiento a este caso:
38. consulta de control con Médico Familiar. V
39. Detección oportuna de Diabetes Mellitus o Hipertensión arterial. V
40. Seguimiento por el servicio de nutrición para el control de peso. V
41. Inmunización de influenza anualmente. V
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