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CASO CLINICO
Admin- Admin
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Elizabeth Mendoza- Mensajes : 14
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Insuficiencia Arterial Mendoza Espinosa Elizabeth
Elizabeth Mendoza Lun Nov 23, 2015 5:49 pm
CASO CLÍNICO
Masculino de 75 años, ocupación licenciado en derecho, residente de la Ciudad de México. Antecedentes heredofamiliares: padre finado con antecedentes de hipertensión arterial sistémica. Madre portadora de diabetes Mellitus tipo2. Antecedentes personales no patológicos: habita en casa propia con todos los servicios de urbanización, sin datos de hacinamiento, zoonosis negativa. Grupo y rH “0” positivo. Antecedentes personales Patológicos: Diabetes Mellitus tipo 2 de larga evolución en tratamiento con insulina NPH refiere mal apego al tratamiento, Hipertensión Arterial Sistémica de 10 años de diagnóstico en tratamiento con captopril 10 mg cada 24 horas, alcoholismo ocasional desde los 20 años en ocasiones llegando a la embriaguez, tabaquismo positivo desde los 19 años refiere consumir dos cajetillas de forma diaria. Alergias, cirugías, fracturas y transfusiones interrogadas y negadas. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicio hace 4 meses con cambios de coloración del primer dedo del pie izquierdo acompañado de dolor en la pantorrilla al caminar 3 cuadras, por lo cual acude a facultativo. SIGNOS VITALES FC: 85 lpm FR: 18 rpm, TA: 150/90, temp 37.5, Talla 1.70 metros, Peso: 90kg EXPLORACIÓN FÍSICA: Paciente con edad cronológica mayor a la referida, se observa marcha claudicante, con presencia de dolor al caminar, en regular estado de hidratación de mucosas y tegumentos, cardiovascular sin compromisos, abdomen adiposo a expensas de panículo adiposo, normoperistalsico, sin dolor a la palpación profunda, no hay datos de irritación peritoneal, extremidades inferiores, Miembro inferior izquierdo: ausencia de vello en tercio distal de pierna, atrofia de piel, brillante, necrosis seca del primer dedo del pie izquierdo, uñas engrosadas, presencia de disminución de la temperatura por debajo de la rodilla, pulsos femorales grado 2, pulsos distales ausentes. ITB D 0.6, ITB I 0.09, Llenado capilar de 5 segundos
TERMINOLOGÍA DEL CUESTIONARIO
Factores de riesgo: Se refiere a los antecedentes y características del paciente que se asocia a determinada patología y que su presencia aumenta la probabilidad de desarrollarse.
Datos a favor: presencia de datos clínicos que forman parte o son base para el diagnóstico de cierta enfermedad.
Compatible: Se refiere al hecho de que los elementos de un caso clínico concuerdan con la entidad nosológica propuesta como diagnostico.
Útil: Se refiere al procedimiento o examen de laboratorio o gabinete o medida de diagnostico que presenta más beneficios (precisión diagnóstica) que perjuicios (molestias innecesarias efectos nocivos) en la situación clínica descrita.
Adecuado: Se refiere a la indicación que emite el médico en el tiempo y que traduce en beneficio para el diagnóstico y tratamiento que son las más efectivas en la situación clínica descrita, con escasos efectos indeseables y claros beneficios inmediatos o potenciales.
Seguimiento: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas pertinentes para la vigilancia y control del paciente descrito a corto, mediano y largo plazo.
Indicaciones: a continuación encontrará una serie de afirmaciones o aseveraciones que exploran el acontecer del paciente. Cada una de éstas afirmaciones van seguidas de enunciados referentes al caso que pueden ser falso, verdadero o no sé.
“F” Si considera que la aseveración es FALSA.
“V” Si considera que la afirmación es CIERTA.
“NS” Si considera que la información no se conoce.
Cada respuesta correcta le sumará un punto, cada respuesta incorrecta le restará un punto, si no está totalmente seguro, se puede optar por la respuesta no sé “ns” que no suma o resta puntos.
Son FACTORES DE RIESGO en este caso para el desarrollo de problemas circulatorios
Edad reportada V
Antecedente de Diabetes Mellitus V
Tabaquismo activo V
Su lugar de residencia F
Antecedente de has reportado V
IMC del paciente F
Son DATOS A FAVOR para el diagnóstico Insuficiencia Arterial
Claudicación V
Pesantez F
Trofismo de pie V
Calambres musculares nocturnos F
Temperatura V
Edema Vespertino F
Llenado capilar V
Son DATOS A FAVOR para el diagnóstico Insuficiencia Venosa
Claudicación V
Pesantez V
Trofismo de pie F
Calambres musculares nocturnos V
Temperatura F
Edema Vespertino V
Llenado capilar F
Son DATOS COMPATIBLES en este caso
Insuficiencia Venosa Profunda F
Insuficiencia Arterial periférica V
Fibromialgia F
Obesidad grado 2 V
Son estudios ÚTILES para el diagnóstico de la enfermedad:
Radiografía de miembros pélvicos F
USG doppler V
Tomografía axial computarizada. F
Es ADECUADO las siguientes medidas de manejo para el paciente.
Cilostazol 100 mg cada 12 horas. V
Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas F
Ácido acetilsalicilico 150 mg cada 24 horas V
Clopidogrel 100 mg cada 24 horas F
Pravastatina 30 mg cada 8 horas F
Elevación de miembros pélvicos a 75 grados. F
Suspensión de hábito tabáquico V
Aplicar compresas de agua caliente F
Uso de medias de compresión F
Evitar humo de tabaco V
Son medidas de SEGUIMIENTO en este caso:
No asistir al trabajo 7 días V
Cita en 10 días en su UMF V
Envío a segundo nivel de atención V
Control de peso V
Uso de calzado especial V
Masculino de 75 años, ocupación licenciado en derecho, residente de la Ciudad de México. Antecedentes heredofamiliares: padre finado con antecedentes de hipertensión arterial sistémica. Madre portadora de diabetes Mellitus tipo2. Antecedentes personales no patológicos: habita en casa propia con todos los servicios de urbanización, sin datos de hacinamiento, zoonosis negativa. Grupo y rH “0” positivo. Antecedentes personales Patológicos: Diabetes Mellitus tipo 2 de larga evolución en tratamiento con insulina NPH refiere mal apego al tratamiento, Hipertensión Arterial Sistémica de 10 años de diagnóstico en tratamiento con captopril 10 mg cada 24 horas, alcoholismo ocasional desde los 20 años en ocasiones llegando a la embriaguez, tabaquismo positivo desde los 19 años refiere consumir dos cajetillas de forma diaria. Alergias, cirugías, fracturas y transfusiones interrogadas y negadas. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicio hace 4 meses con cambios de coloración del primer dedo del pie izquierdo acompañado de dolor en la pantorrilla al caminar 3 cuadras, por lo cual acude a facultativo. SIGNOS VITALES FC: 85 lpm FR: 18 rpm, TA: 150/90, temp 37.5, Talla 1.70 metros, Peso: 90kg EXPLORACIÓN FÍSICA: Paciente con edad cronológica mayor a la referida, se observa marcha claudicante, con presencia de dolor al caminar, en regular estado de hidratación de mucosas y tegumentos, cardiovascular sin compromisos, abdomen adiposo a expensas de panículo adiposo, normoperistalsico, sin dolor a la palpación profunda, no hay datos de irritación peritoneal, extremidades inferiores, Miembro inferior izquierdo: ausencia de vello en tercio distal de pierna, atrofia de piel, brillante, necrosis seca del primer dedo del pie izquierdo, uñas engrosadas, presencia de disminución de la temperatura por debajo de la rodilla, pulsos femorales grado 2, pulsos distales ausentes. ITB D 0.6, ITB I 0.09, Llenado capilar de 5 segundos
TERMINOLOGÍA DEL CUESTIONARIO
Factores de riesgo: Se refiere a los antecedentes y características del paciente que se asocia a determinada patología y que su presencia aumenta la probabilidad de desarrollarse.
Datos a favor: presencia de datos clínicos que forman parte o son base para el diagnóstico de cierta enfermedad.
Compatible: Se refiere al hecho de que los elementos de un caso clínico concuerdan con la entidad nosológica propuesta como diagnostico.
Útil: Se refiere al procedimiento o examen de laboratorio o gabinete o medida de diagnostico que presenta más beneficios (precisión diagnóstica) que perjuicios (molestias innecesarias efectos nocivos) en la situación clínica descrita.
Adecuado: Se refiere a la indicación que emite el médico en el tiempo y que traduce en beneficio para el diagnóstico y tratamiento que son las más efectivas en la situación clínica descrita, con escasos efectos indeseables y claros beneficios inmediatos o potenciales.
Seguimiento: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas pertinentes para la vigilancia y control del paciente descrito a corto, mediano y largo plazo.
Indicaciones: a continuación encontrará una serie de afirmaciones o aseveraciones que exploran el acontecer del paciente. Cada una de éstas afirmaciones van seguidas de enunciados referentes al caso que pueden ser falso, verdadero o no sé.
“F” Si considera que la aseveración es FALSA.
“V” Si considera que la afirmación es CIERTA.
“NS” Si considera que la información no se conoce.
Cada respuesta correcta le sumará un punto, cada respuesta incorrecta le restará un punto, si no está totalmente seguro, se puede optar por la respuesta no sé “ns” que no suma o resta puntos.
Son FACTORES DE RIESGO en este caso para el desarrollo de problemas circulatorios
Edad reportada V
Antecedente de Diabetes Mellitus V
Tabaquismo activo V
Su lugar de residencia F
Antecedente de has reportado V
IMC del paciente F
Son DATOS A FAVOR para el diagnóstico Insuficiencia Arterial
Claudicación V
Pesantez F
Trofismo de pie V
Calambres musculares nocturnos F
Temperatura V
Edema Vespertino F
Llenado capilar V
Son DATOS A FAVOR para el diagnóstico Insuficiencia Venosa
Claudicación V
Pesantez V
Trofismo de pie F
Calambres musculares nocturnos V
Temperatura F
Edema Vespertino V
Llenado capilar F
Son DATOS COMPATIBLES en este caso
Insuficiencia Venosa Profunda F
Insuficiencia Arterial periférica V
Fibromialgia F
Obesidad grado 2 V
Son estudios ÚTILES para el diagnóstico de la enfermedad:
Radiografía de miembros pélvicos F
USG doppler V
Tomografía axial computarizada. F
Es ADECUADO las siguientes medidas de manejo para el paciente.
Cilostazol 100 mg cada 12 horas. V
Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas F
Ácido acetilsalicilico 150 mg cada 24 horas V
Clopidogrel 100 mg cada 24 horas F
Pravastatina 30 mg cada 8 horas F
Elevación de miembros pélvicos a 75 grados. F
Suspensión de hábito tabáquico V
Aplicar compresas de agua caliente F
Uso de medias de compresión F
Evitar humo de tabaco V
Son medidas de SEGUIMIENTO en este caso:
No asistir al trabajo 7 días V
Cita en 10 días en su UMF V
Envío a segundo nivel de atención V
Control de peso V
Uso de calzado especial V
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