Índice
1. ¿El caso clínico es compatible con que diagnostico?
a) Osteoartritis idiopática
Falso: Bajo el término Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) se agrupa un grupo heterogéneo de enfermedades que se inician en la infancia. Estas enfermedades inflamatorias idiopáticas (cuya causa es desconocida) tienen una expresión clínica común, que es la artritis (inflamación articular), acompañada de un componente sistémico. El diagnóstico se establece cuando la artritis de una o más articulaciones se inicia antes de los 16 años (juvenil) y persiste al menos 6 semanas, excluyendo otras causas de artritis. Se caracteriza por la presencia de inflamación de la membrana sinovial o sinovitis que puede causar la destrucción de las estructuras intra y periarticulares, con el consiguiente deterioro funcional.
b) Polimialgia reumática
Falso: Es un trastorno inflamatorio que implica dolor y rigidez en el hombro y por lo regular también en la cadera.La polimialgia reumática (PMR) es un trastorno que casi siempre se presenta en personas mayores de 50 años y cuya causa se desconoce. La polimialgia reumática puede ocurrir sola o con arteritis de células gigantes (también llamada arteritis temporal antes de ésta, la cual es una inflamación de los vasos sanguíneos (generalmente en la cabeza).
El síntoma más típico es el dolor y la rigidez en hombros y cuello. Este dolor por lo regular se irradia a las caderas, y también se presenta fatiga. Para los pacientes se vuelve cada vez más difícil el hecho de movilizarse.
c) síndrome de Reiter
Falso: dicho síndrome es un complejo caracterizado clásicamente por una triada que incluye compromiso ocular con conjuntivitis y o uveítis, compromiso articular (artritis reactiva) compromiso genitourinario, traducido por uretritis o cervicitis, y a veces lesiones cutáneo mucosas como queratodermia blenorrágica y balanitis circinada, lesiones en forma de pápulas con centro amarillo en palmas, plantas y en menor frecuencia en uñas, escroto, cuero cabelludo y tronco.
d) Artritis reumatoide
Verdadero: la artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune, y sistémica de etiología desconocida; su principal órgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento de su evolución.
e) Sangrado de tubo digestivo alto pb secundario a ingesta crónica de AINEs
Verdadero: el paciente cuenta con el antecedente de ingesta de AINES en dosis elevadas así como deposiciones obscuras, palidez de tegumentos astenia y adinamia.
2. ¿Cuáles son los datos a favor de este caso?
a) Astenia, evacuaciones melenicas, palidez de piel y mucosas.
Verdadero: estos son los datos clínicos que presenta el paciente.
b) Dolor articular, rigidez articular después de reposo prolongado, nódulos en falanges proximales y asimetría de las lesiones.
Falso: estos son datos clínicos de artrosis.
Criterios diagnósticos:
1. Dolor
2. Rigidez matutina por 30 min (menor a una hora)
3. Limitación funcional
4. Edad (> 50 años)
5. Criterios de laboratorio (con base en el análisis del líquido sinovial)
6. Criterios de imagenología (osteofitos)
c) Poliartritis asimétrica, rigidez y dolor en rigidez, en hombros y brazos, tronco, cintura pélvica:
Falso estos son datos clínicos de polimialgia reumática.
d) poliartritis periférica, inflamatoria, simétrica asociadas a rigidez matinal, deformidad articular, antecedente familiar de AR
Verdadero: estos son los datos clínicos de este caso.
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
(Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism association 1987. Revised criteria for the classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1988, vol 31: 315-323).
Cuatro o más de los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnóstico de la Artritis Reumatoide.
1. Rigidez matutina.- Durante al menos 1 hora. Presente durante al menos 6 semanas.
2. Tumefacción.- (Observado por un médico).De 3 ó más articulaciones simultáneamente. Durante al menos 6 semanas.
3. Tumefacción.- (OPM) De carpo, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales. Durante 6 ó más semanas.
4. Tumefacción articular simétrica.- (OPM)
5. Cambios radiológicos típicos.- En manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones inequívocas.
6. Nódulos reumatoideos.
7. Factor reumatoide sérico. Por un método que sea positivo en menos del 5% de los controles normales.
ACR - Preliminar (1990)
(Hochberg HC, Chang R, Dwosh I, Lindsey S, Pincus T, Wolfe F. Preliminary revised ACR criteria for functional status (FS) in rheumatoid arthritis (RA). Arthritis Rheum 1990; 33: 15).
Clase
I. Capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria habituales.
II. Capacidad para realizar todas las actividades habituales, con limitación.
III. Capacidad para realizar al cuidado personal, con limitación para las actividades laborales y no laborales.
IV. Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado personal.
3. ¿Qué estudios consideras útil para complementar el diagnostico?
a) Endoscopia
Verdadero: Es necesario para localizar el origen del sangrado del tubo digestivo.
b) BH, Ácido úrico, perfil de lípidos, transaminasas y fosfatasa alcalina
Verdadero: Los estudios bioquímicos basales de un paciente con diagnóstico de artritis reumatoide deben de incluir: biometría hemática completa, reactantes de fase aguda, transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina sérica y examen general de orina con una periodicidad de tres meses.
c) VSG y PCR
Verdadero: tienen una estrecha relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad.
La determinación de VSG ha demostrado ser sensible al cambio y los niveles basales altos demostraron ser predictores de progresión radiológica a los 3 años: OR 3.44(CI 95% 1.39-8.5)
Debe determinarse velocidad de sedimentación globular en todo paciente con sospecha de artritis reumatoide o enfermedad establecida como marcador de inflamación.
La PCR es más específica que la VSG sin embargo su determinación es más costosa y requiere de un equipo especial.
Se sugiere realizar como marcador de inflamación en pacientes con sospecha de artritis reumatoide o enfermedad establecida. Es preferible que su determinación sea cuantitativa, cuando se disponga del recurso.
d) Factor reumatoide y anticuerpos-antiCCP
Verdadero: la presencia de factor reumatoide positivo confiere riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide: OR 2.3 (IC95%1.2-4.2); para desarrollo de erosiones: OR5.5 (IC95%1.6-18.6) y predice persistencia de la enfermedad.
Si el factor reumatoide basal es positivo, se aconseja su repetición al año ya que la persistencia del factor reumatoide positivo a títulos altos se asocia a mal pronóstico.
Debe determinarse el factor reumatoide a todo paciente con sospecha clínica de artritis reumatoide o enfermedad establecida por el impacto en el diagnóstico y pronóstico.
Los anticuerpos anti-CCP constituyen una herramienta útil en el diagnóstico del paciente con AR de resiente inicio.
La presencia de anti-ccp y factor reumatoide en un mismo paciente alcanza un valor predictivo positivo para artritis reumatoide del 100%(IC95%96.2-100).
La presencia de Anti CCP en el contexto citado de inflamación articular corrobora el diagnostico. Si a su vez se asocia con factor reumatoide, la enfermedad será agresiva. A un en ausencia de inflamación articular, la presencia de factor reumatoide y anti CCP predice el desarrollo de AR a mediano plazo.
e) Rx de manos PA y oblicua
Verdadero: todos los pacientes con artritis reumatoide requieren tener radiografías de manos PA y Oblicuas comparativas y pies, columna cervical proyección lateral, AP así como radiografía de tórax.
Deben también solicitarse radiografías dorso plantar de pies, radiografías trasoral, y dinámicas de columna cervical. En las radiografías de manos y pies deben buscarse la presencia de erosiones marginales y disminución del espacio articular.
4. ¿Cuales serian las acciones adecuadas en este caso?
a) Suspender AINEs e iniciar inhibidor de bomba de protones y fumarato ferroso
Verdadero: por el sangrado de tubo digestivo.
Los aine deben de ser considerados en el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide sintomáticos después del evaluar el riesgo individual a nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular.
Los aine que inhiben específicamente la COX 2 tienen un mejor perfil de seguridad a nivel gastrointestinal y la eficacia antiinflamatoria es comparable.
b) Iniciar FARME + AINES
Falso: Los fármacos modificadores de la enfermedad son eficaces en el tratamiento a largo plazo de la artritis reumatoide establecida el objetivo principal del tratamiento con farme es alcanzar la remisión. La evaluación de la actividad de la enfermedad y los factores adversos deben girar las decisiones sobre la elección y cambios en la estrategia del tratamiento.
c) Iniciar Etanercept subcutáneo + MTX
El etanercept subcutáneo + mtx via oral en tratamiento combinado es clínicamente más eficaz que el mtx en monoterapia a corto plazo. Para la utilización óptima del MTX como agente inductor de remisión en la artritis reumatoide, de inicio se recomienda una modificación de dosis gradual hasta alcanzar los 20 a 25 mg semanales a los 3 o 4 meses de iniciar el MTX
d) Es candidata a terapia biológica
Falso: La indicación de anti-TNF incluye a pacientes con artritis reumatoide activa o estructuralmente progresiva, falla a mtx (tomado durante al menos 3 meses de una dosis óptima.
5. ¿Qué medidas serian apropiadas para el seguimiento de esta paciente?
a) Envió a segundo nivel a cargo de reumatología
Verdadero:
Se recomienda enviar a la especialidad de reumatología al paciente con evidencia de artritis, identificación radiografiaca de erosiones oseas y sospecha de enfermedad sistémica con afección articular.
Se recomienda enviar a reumatología al paciente que presente lesiones sugerentes de vasculitis, cuando presente pérdida de peso no explicada y agravamiento en enfermedad cardiaca o respiratoria.
Deben ser referidos para atención y valoración por ortopedia aquellos pacientes con niveles inaceptables de dolor a pesar de un tratamiento adecuado aquellos con una significativa limitación funcional secundaria a daño estructural de una o mas articulaciones.
Se debe de enviar a segundo nivel aquel paciente con artritis reumatoide que presente una infección grave, particularmente en aquellos con factores predictores de infección.
Se recomienda enviar a segundo nivel a aquel paciente con artritis reumatoide que presenta disestesias, parestesias, disminución de la fuerza en extremidades o dolor cervical persistente y severo.
Se recomienda enviar a la especialidad de medicina física y rehabilitación a aquellos pacientes con artritis reumatoide con contraindicación para procedimiento quirúrgico así como pacientes posquirúrgicos a la tercera semana de su cirugía.
b) Se debe indicar ejercicio físico y de fortalecimiento muscular, así como termoterapia
Verdadero: el ejercicio físico y la realización de ejercicios de fortalecimiento son recomendables en los pacientes con artritis reumatoide temprana.
La combinación de parafina (termoterapia) y ejercicios activos eficaces para limitar el dolor.
c) Es candidata artroplastia
En las articulaciones metacarpofalangicas se pueden realizar artroplastias siempre y cuando la alineación de la muñeca haya sido restablecida. La artrodesis no se recomienda en la deformidad de cuello de cisne el tratamiento inicial puede ser con férulas, en estadios más tardíos se requiere fusión de las interfalangicas proximales o artroplastia que se indican especialmente para el dedo índice y el quinto dedo.
d) Envió a segundo nivel para realización de endoscopia
Verdadero
a) Osteoartritis idiopática
Falso: Bajo el término Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) se agrupa un grupo heterogéneo de enfermedades que se inician en la infancia. Estas enfermedades inflamatorias idiopáticas (cuya causa es desconocida) tienen una expresión clínica común, que es la artritis (inflamación articular), acompañada de un componente sistémico. El diagnóstico se establece cuando la artritis de una o más articulaciones se inicia antes de los 16 años (juvenil) y persiste al menos 6 semanas, excluyendo otras causas de artritis. Se caracteriza por la presencia de inflamación de la membrana sinovial o sinovitis que puede causar la destrucción de las estructuras intra y periarticulares, con el consiguiente deterioro funcional.
b) Polimialgia reumática
Falso: Es un trastorno inflamatorio que implica dolor y rigidez en el hombro y por lo regular también en la cadera.La polimialgia reumática (PMR) es un trastorno que casi siempre se presenta en personas mayores de 50 años y cuya causa se desconoce. La polimialgia reumática puede ocurrir sola o con arteritis de células gigantes (también llamada arteritis temporal antes de ésta, la cual es una inflamación de los vasos sanguíneos (generalmente en la cabeza).
El síntoma más típico es el dolor y la rigidez en hombros y cuello. Este dolor por lo regular se irradia a las caderas, y también se presenta fatiga. Para los pacientes se vuelve cada vez más difícil el hecho de movilizarse.
c) síndrome de Reiter
Falso: dicho síndrome es un complejo caracterizado clásicamente por una triada que incluye compromiso ocular con conjuntivitis y o uveítis, compromiso articular (artritis reactiva) compromiso genitourinario, traducido por uretritis o cervicitis, y a veces lesiones cutáneo mucosas como queratodermia blenorrágica y balanitis circinada, lesiones en forma de pápulas con centro amarillo en palmas, plantas y en menor frecuencia en uñas, escroto, cuero cabelludo y tronco.
d) Artritis reumatoide
Verdadero: la artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune, y sistémica de etiología desconocida; su principal órgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento de su evolución.
e) Sangrado de tubo digestivo alto pb secundario a ingesta crónica de AINEs
Verdadero: el paciente cuenta con el antecedente de ingesta de AINES en dosis elevadas así como deposiciones obscuras, palidez de tegumentos astenia y adinamia.
2. ¿Cuáles son los datos a favor de este caso?
a) Astenia, evacuaciones melenicas, palidez de piel y mucosas.
Verdadero: estos son los datos clínicos que presenta el paciente.
b) Dolor articular, rigidez articular después de reposo prolongado, nódulos en falanges proximales y asimetría de las lesiones.
Falso: estos son datos clínicos de artrosis.
Criterios diagnósticos:
1. Dolor
2. Rigidez matutina por 30 min (menor a una hora)
3. Limitación funcional
4. Edad (> 50 años)
5. Criterios de laboratorio (con base en el análisis del líquido sinovial)
6. Criterios de imagenología (osteofitos)
c) Poliartritis asimétrica, rigidez y dolor en rigidez, en hombros y brazos, tronco, cintura pélvica:
Falso estos son datos clínicos de polimialgia reumática.
d) poliartritis periférica, inflamatoria, simétrica asociadas a rigidez matinal, deformidad articular, antecedente familiar de AR
Verdadero: estos son los datos clínicos de este caso.
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
(Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism association 1987. Revised criteria for the classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1988, vol 31: 315-323).
Cuatro o más de los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnóstico de la Artritis Reumatoide.
1. Rigidez matutina.- Durante al menos 1 hora. Presente durante al menos 6 semanas.
2. Tumefacción.- (Observado por un médico).De 3 ó más articulaciones simultáneamente. Durante al menos 6 semanas.
3. Tumefacción.- (OPM) De carpo, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales. Durante 6 ó más semanas.
4. Tumefacción articular simétrica.- (OPM)
5. Cambios radiológicos típicos.- En manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones inequívocas.
6. Nódulos reumatoideos.
7. Factor reumatoide sérico. Por un método que sea positivo en menos del 5% de los controles normales.
ACR - Preliminar (1990)
(Hochberg HC, Chang R, Dwosh I, Lindsey S, Pincus T, Wolfe F. Preliminary revised ACR criteria for functional status (FS) in rheumatoid arthritis (RA). Arthritis Rheum 1990; 33: 15).
Clase
I. Capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria habituales.
II. Capacidad para realizar todas las actividades habituales, con limitación.
III. Capacidad para realizar al cuidado personal, con limitación para las actividades laborales y no laborales.
IV. Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado personal.
3. ¿Qué estudios consideras útil para complementar el diagnostico?
a) Endoscopia
Verdadero: Es necesario para localizar el origen del sangrado del tubo digestivo.
b) BH, Ácido úrico, perfil de lípidos, transaminasas y fosfatasa alcalina
Verdadero: Los estudios bioquímicos basales de un paciente con diagnóstico de artritis reumatoide deben de incluir: biometría hemática completa, reactantes de fase aguda, transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina sérica y examen general de orina con una periodicidad de tres meses.
c) VSG y PCR
Verdadero: tienen una estrecha relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad.
La determinación de VSG ha demostrado ser sensible al cambio y los niveles basales altos demostraron ser predictores de progresión radiológica a los 3 años: OR 3.44(CI 95% 1.39-8.5)
Debe determinarse velocidad de sedimentación globular en todo paciente con sospecha de artritis reumatoide o enfermedad establecida como marcador de inflamación.
La PCR es más específica que la VSG sin embargo su determinación es más costosa y requiere de un equipo especial.
Se sugiere realizar como marcador de inflamación en pacientes con sospecha de artritis reumatoide o enfermedad establecida. Es preferible que su determinación sea cuantitativa, cuando se disponga del recurso.
d) Factor reumatoide y anticuerpos-antiCCP
Verdadero: la presencia de factor reumatoide positivo confiere riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide: OR 2.3 (IC95%1.2-4.2); para desarrollo de erosiones: OR5.5 (IC95%1.6-18.6) y predice persistencia de la enfermedad.
Si el factor reumatoide basal es positivo, se aconseja su repetición al año ya que la persistencia del factor reumatoide positivo a títulos altos se asocia a mal pronóstico.
Debe determinarse el factor reumatoide a todo paciente con sospecha clínica de artritis reumatoide o enfermedad establecida por el impacto en el diagnóstico y pronóstico.
Los anticuerpos anti-CCP constituyen una herramienta útil en el diagnóstico del paciente con AR de resiente inicio.
La presencia de anti-ccp y factor reumatoide en un mismo paciente alcanza un valor predictivo positivo para artritis reumatoide del 100%(IC95%96.2-100).
La presencia de Anti CCP en el contexto citado de inflamación articular corrobora el diagnostico. Si a su vez se asocia con factor reumatoide, la enfermedad será agresiva. A un en ausencia de inflamación articular, la presencia de factor reumatoide y anti CCP predice el desarrollo de AR a mediano plazo.
e) Rx de manos PA y oblicua
Verdadero: todos los pacientes con artritis reumatoide requieren tener radiografías de manos PA y Oblicuas comparativas y pies, columna cervical proyección lateral, AP así como radiografía de tórax.
Deben también solicitarse radiografías dorso plantar de pies, radiografías trasoral, y dinámicas de columna cervical. En las radiografías de manos y pies deben buscarse la presencia de erosiones marginales y disminución del espacio articular.
4. ¿Cuales serian las acciones adecuadas en este caso?
a) Suspender AINEs e iniciar inhibidor de bomba de protones y fumarato ferroso
Verdadero: por el sangrado de tubo digestivo.
Los aine deben de ser considerados en el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide sintomáticos después del evaluar el riesgo individual a nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular.
Los aine que inhiben específicamente la COX 2 tienen un mejor perfil de seguridad a nivel gastrointestinal y la eficacia antiinflamatoria es comparable.
b) Iniciar FARME + AINES
Falso: Los fármacos modificadores de la enfermedad son eficaces en el tratamiento a largo plazo de la artritis reumatoide establecida el objetivo principal del tratamiento con farme es alcanzar la remisión. La evaluación de la actividad de la enfermedad y los factores adversos deben girar las decisiones sobre la elección y cambios en la estrategia del tratamiento.
c) Iniciar Etanercept subcutáneo + MTX
El etanercept subcutáneo + mtx via oral en tratamiento combinado es clínicamente más eficaz que el mtx en monoterapia a corto plazo. Para la utilización óptima del MTX como agente inductor de remisión en la artritis reumatoide, de inicio se recomienda una modificación de dosis gradual hasta alcanzar los 20 a 25 mg semanales a los 3 o 4 meses de iniciar el MTX
d) Es candidata a terapia biológica
Falso: La indicación de anti-TNF incluye a pacientes con artritis reumatoide activa o estructuralmente progresiva, falla a mtx (tomado durante al menos 3 meses de una dosis óptima.
5. ¿Qué medidas serian apropiadas para el seguimiento de esta paciente?
a) Envió a segundo nivel a cargo de reumatología
Verdadero:
Se recomienda enviar a la especialidad de reumatología al paciente con evidencia de artritis, identificación radiografiaca de erosiones oseas y sospecha de enfermedad sistémica con afección articular.
Se recomienda enviar a reumatología al paciente que presente lesiones sugerentes de vasculitis, cuando presente pérdida de peso no explicada y agravamiento en enfermedad cardiaca o respiratoria.
Deben ser referidos para atención y valoración por ortopedia aquellos pacientes con niveles inaceptables de dolor a pesar de un tratamiento adecuado aquellos con una significativa limitación funcional secundaria a daño estructural de una o mas articulaciones.
Se debe de enviar a segundo nivel aquel paciente con artritis reumatoide que presente una infección grave, particularmente en aquellos con factores predictores de infección.
Se recomienda enviar a segundo nivel a aquel paciente con artritis reumatoide que presenta disestesias, parestesias, disminución de la fuerza en extremidades o dolor cervical persistente y severo.
Se recomienda enviar a la especialidad de medicina física y rehabilitación a aquellos pacientes con artritis reumatoide con contraindicación para procedimiento quirúrgico así como pacientes posquirúrgicos a la tercera semana de su cirugía.
b) Se debe indicar ejercicio físico y de fortalecimiento muscular, así como termoterapia
Verdadero: el ejercicio físico y la realización de ejercicios de fortalecimiento son recomendables en los pacientes con artritis reumatoide temprana.
La combinación de parafina (termoterapia) y ejercicios activos eficaces para limitar el dolor.
c) Es candidata artroplastia
En las articulaciones metacarpofalangicas se pueden realizar artroplastias siempre y cuando la alineación de la muñeca haya sido restablecida. La artrodesis no se recomienda en la deformidad de cuello de cisne el tratamiento inicial puede ser con férulas, en estadios más tardíos se requiere fusión de las interfalangicas proximales o artroplastia que se indican especialmente para el dedo índice y el quinto dedo.
d) Envió a segundo nivel para realización de endoscopia
Verdadero
