Elizabeth Mendoza Dom Mayo 10, 2015 9:56 pm
CASO CLINICO DE EPILEPSIA
Antecedentes Heredofamiliares: Madre de 28 años , maestra de primaria, originaria del DF, Lic en Pedagogía, cristiana; tabaquismo y alcoholismo negados, alérgica a Sulfas, antecedente de crisis febriles durante la infancia. Padre de 30 años , casado, ingeniero en obras públicas, originario del EDOMEX, Ingeniero civil, cristiano; tabaquismo positivo desde los 20 años de edad 1-2 cigarrillos diario, alcoholismo ocasional, sin llegar a la embriagues. Antecedentes Personales No Patológicos: Vivienda cuenta con servicios de urbanización, hacinamiento negativo, alimentación adecuada en cantidad y calidad, realizando 3 comidas al día mas 2 colaciones (Administración de vitamínicos no especificados una vez a día desde hace 2 semanas), Higiene adecuada. Antecedentes Perinatales: Producto de termino de 39 SDG, obtenido vía abdominal por sufrimiento fetal ,Peso al nacer 3,325gr, Talla al nacer 50cm, Apgar 5/9, lloro y respiro al nacer, sostén cefálico 7 meses, balbuceo 8 meses, no gateo, bipedestación 11 meses, camino 15 meses, subió escaleras con pies alternos 20 meses, corrio a los 2 años 3 meses, esquema de vacunación completo, antecedente de crisis febril a los 2 años de edad, sin complicaciones, resto negados. Padecimiento actual: 07/04/2015, Niña de 4 años de edad traída a consulta por su madre, quien refiere presento hace 10 días un episodio súbito de pérdida de la conciencia y espasmos musculares alternados con sacudidas de manera general de 3 min de duración, con posterior relajación de esfínteres, sin referir mas sintomatología en el momento. El día de ayer refiere la madre escuchar un grito y al acudir percata a la niña tirada en el suelo, con desviación ocular, diaforética, haciendo movimientos anormales caracterizados por espasmos musculares y sacudidas en miembro torácico izquierdo con posterior generalización a resto de extremidades y tronco, duración de aprox de 5 min, al recuperarse se encuentra irritable. Sin atención, ni manejo previo. Signos Vitales: FC 70 lpm, FR 120 lpm, Talla 99cm, Peso 17.3kg, Temp 36.7°C Exploración Física: Paciente neurológicamente integra, cráneo normocefalo, sin exostosis, ni endostosis, pupilas isocorircas, reflejos oculares conservados, adecuado tamaño e implantación de orejas, nariz con septum central, narinas permeables, cavidad oral con mucosa hidratada, hiperemia ++, hipertrofia amigdalina grado II, amigdalas cripticas, exudados blanquecinos, sin adenomegalias, campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados, buena entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, sin soplos, no agregados, abdomen blando, depresible, perístasis normal, sin datos de IP, extremidades integras, sin edema, llenado capilar 2seg, reflejos osteotendinosos sin alteración.
Madre decide realizar en medio particular los siguientes LABS: Hb 16mg/dl, HTO 46%, Leucos 11,000, Neutros 66%, Eosinofilos 9%, linfos 20%: ES; K 3.6mEq, Na 137mEq.
TERMINOLOGÍA DEL CUESTIONARIO
Factores de riesgo: Se refiere a los antecedentes y características del paciente que se asocia a determinada patología y que su presencia aumenta la probabilidad de desarrollarse.
Datos a favor: presencia de datos clínicos que forman parte o son base para el diagnóstico de cierta enfermedad.
Compatible: Se refiere al hecho de que los elementos de un caso clínico concuerdan con la entidad nosológica propuesta como diagnóstico.
Útil: Se refiere al procedimiento o examen de laboratorio o gabinete o medida de diagnóstico que presenta más beneficios (precisión diagnóstica) que perjuicios (molestias innecesarias efectos nocivos) en la situación clínica descrita.
Adecuado: Se refiere a la indicación que emite el médico en el tiempo y que traduce en beneficio para el diagnóstico y tratamiento que son las más efectivas en la situación clínica descrita, con escasos efectos indeseables y claros beneficios inmediatos o potenciales.
Seguimiento: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas pertinentes para la vigilancia y control del paciente descrito a corto, mediano y largo plazo.
Indicaciones: a continuación encontrará una serie de afirmaciones o aseveraciones que exploran el acontecer del paciente. Cada una de éstas afirmaciones van seguidas de enunciados referentes al caso que pueden ser falso, verdadero o no sé.
“F” Si considera que la aseveración es FALSA.
“V” Si considera que la afirmación es CIERTA.
En este caso son factores de riesgo para epilepsia:
1. Ingesta de vitamínicos F
2. La edad reportada. V
3. El lugar de residencia. F
4. Sus antecedentes heredofamiliares. F
5. El desarrollo psicomotor F
6. El sexo F
7. Dieta e Higiene F
Son datos a favor para la patología que presenta:
8. Perdida de la conciencia V
9. Gritar V
10. Relajación de esfínteres V
11. Diaforesis V
12. Desviación ocular V
13. Desarrollo psicomotor F
Son datos compatibles para:
14. Crisis febril F
15. Crisis convulsiva parcial F
16.Epilepsia generalizada V
17. Meningitis viral F
18. Crisis de ausencia F
19. Retraso en el desarrollo psicomotor F
20. Distrofia de Duchene F
En este caso son útiles los siguientes estudios clínicos y paraclínico para el diagnostico:
21. Biometría hemática F
22. Electrolitos séricos F
23. TAC de cráneo F
24. Exudado faríngeo F
25. Electroencefalograma V
26. HemocuLtivo F
27. Punción lumbar F
28. Electromiografía F
Son medidas adecuadas para el manejo de este paciente
29. Control de temperatura F
30. Evitar cambios bruscos de temperatura V
31. Ingesta de líquidos templados V
32. Retirar la ingesta de vitamínicos V
33. Diazepam IV 0.3-0.5mg/Kg F
34. Fenitoina IV 20mg/ Kg F
35. Amoxicilina-Clavulanato 500mg c-8hrs x 10 días F
36. Valproato de Magnesio 10 mg/Kg/Día V
37. Hospitalización F
38. Paracetamol 10mg/Kg F
Son medidas para dar seguimiento a este caso
39. Envió a segundo nivel V
40. Envió a tercer nivel F
41. Manejo con médico familiar F
42. Estudios de Laboratorio y gabinete en 3 meses F