1. ¿El caso clínico es compatible con que diagnostico?
a) Probable embarazo FALSO
En pacientes en edad reproductiva como es el caso, deben excluirse embarazo y por ende alguna complicación derivada de ello, como amenaza de aborto, aborto incompleto, aborto en evolución, embarazo ectópico, enfermedad trofoblastica gestacional.
b) Hipotiroidismo FALSO
Dentro de las causas de disfunción orgánica se encuentra la disfunción tiroidea, las hormonas tiroideas tiene impacto sobre el eje gonadal a nivel central y periférico, con reacción cruzada a nivel de los receptores ováricos entre gonadotrofinas y TSH, las principales alteraciones que provoca el hipotiroidismo en los ciclos menstruales son en prepuber: talla baja, inmadurez sexual,ciclos anovulatorios y en la mujer adulta cursan con amenorrea, infertilidad, opsomenorrea y oligomenorrea.
c) Síndrome de ovario poliquistico FALSO
El síndrome de ovario poliquístico es el trastorno endocrino que más frecuentemente afecta a mujeres en edad reproductiva. El SOP representa un trastorno heterogéneo que se distingue por una combinación de irregularidades menstruales, hirsutismo o acné y obesidad que suele diagnosticarse en la adolescencia, asimismo, es la causa endocrina más común de infertilidad anovulatoria y representa un factor de riesgo mayor de síndrome metabólico y subsecuentemente de diabetes mellitus tipo 2 y de enfermedad cardiovascular.En su patogenia al no existir ovulación se presenta escasa secreción de progesterona y en casos de pacientes con obesidad existe aromatización periférica a estroma en lugar del estradiol ovárico, por lo tanto la paciente experimenta un hiperestrogenismo persistente y con ello el endometrio crece excesivamente, al no haber contraposición por progesterona, desprendiéndose intermitentemente provocando SUA
d) Hemorragia uterina disfuncional probablemente anovulatoria + ectropión cervical VERDADERO
La hemorragia uterina disfuncional es un diagnóstico de exclusión, por lo que el clínico debe descartar, inicialmente, cualquier patología orgánica o endocrinológica. La hemorragia uterina disfuncional es la pérdida de sangre proveniente del útero en ausencia de patología orgánica y sin relación con otras causas obstétricas como embarazo. La hemorragia del endometrio sin relación con lesiones anatómicas del mismo se puede subdividir en hemorragia uterina anormal acompañada de ciclos ovulatorios o acompañada de anovulación. Entre las principales causas de anovulación se encuentran poliquistosis ovárica, estrés, ansiedad, fármacos psicotrópicos, enfermedades crónicas, metabólicas, alteraciones nutricionales, tumores y quistes. En el ciclo anovulatorio el cuerpo lúteo no se desarrolla, el ovario pierde la capacidad para producir progesterona pero la producción de estrógenos continua por lo que el endometrio prolifera sin descamación inducida por la progesterona por lo que clínicamente la hemorragia no es cíclica y su comportamiento no es definido.
El ectropión cervical es una condición en la cual el endocervix sobresale a través del orificio cervical externo, con la consecuente metaplasia escamosa, es una condición normal frecuente en mujeres jóvenes, embarazo y aquellas que emplean hormonales anticonceptivos, clínicamente puede existir leucorrea no fetida y sangrado postcoital.
2. ¿Cuáles son los datos a favor de este caso?
a) 20 años, Opso-polimenorrea, nivel de Progesterona sérica
VERDADERO El SUD incluye alteraciones en el patrón de sangrado uterino que se presenta en cada ciclo menstrual normal como no existe anovulación el estimulo estrogenico hacia el endometrio provoca polimenorrea y es ciclo menstrual se vuelve no cíclico con duración mayor a 35 días.
b) Anovulación, hiperandrogenismo clínico, quistes ováricos
FALSO Estos son datos clínicos de ovario poliquistico el cual se caracteriza por la presencia de oligomenorrea / amenorrea. El hiperandrogenismo se diagnostica con base en hallazgos clínicos (hirsutismo, acné o ambos) ovario poliquistico demostrado por ultrasonido, obesidad, distribución centrípeta de la grasa y trastornos del sueno.
c) Oligomenorrea, anovulación, cabello seco grueso, piel fría, pálida, edema, TSH superior a 10 mcg/l
FALSO son datos clínicos relacionados con hipotiroidismo el cuadro clínico generalmente se presenta de forma insidiosa y con sintomatología inespecífica, los síntomas más comunes son: intolerancia a la frio, astenia, anorexia, aumento de peso, pérdida de memoria, cambios de personalidad, disminución de la audición y del gusto, depresión, dolor articular, calambres, nauseas, estreñimiento, disminución de la tolerancia al ejercicio físico, reducción de la libido, alteraciones menstruales.
d) FUM 22-03-13, signo de Chadwick-Jacquemier, congestion y turgencia mamaria
FALSO son datos clínicos de probable embarazo, los signos de embarazo se clasifican en presuntivos como nauseas, anorexia, cloasma, línea morena abdominal en las mamas existe aumento de la turgencia, hiperpigmentacion del pezón, aumento de la sensibilidad, los signos de probabilidad del embarazo incluyen signos uterinos como Hegar, Chadwick, Piscasek, y los signos de certeza los cuales son identificación palpable de partes fetales, auscultación de foco cardiaco fetal
3. ¿Qué estudios consideras útil para complementar el diagnostico?
a) Ultrasonido transvaginal
VERDADERO El ultrasonido transvaginal tiene una sensibilidad del 100% para identificar anormalidades uterinas, permite valorar la línea endometrial. El ultrasonido transvaginal (UTV) en mujeres con hemorragia uterina crónica anovulatoria es útil en la evaluación inicial, limitando a la histerocopia de consultorio a los casos positivos o dudosos
b) Pruebas de función tiroidea
Aunque clínicamente el cuadro no es compatible con afeccion tiroidea la evaluación debe considerar también la existencia de, hiperprolactinemia y trastornos tiroideo por lo que se consideraría útil determinación deT4 y TSH
c) Prueba Inmunológica de Embarazo
VERDADERO en mujeres en edad reproductiva, amenorrea y sangrado uterino disfuncional siempre debe descartarse embarazo.
d) Perfil hormonal
La realización de un perfil hormonal ginecológico que contenga determinaciones de FSH, LH, prolactina, estradiol, testosterona y progesterona nos ayudarían a corroborar el diagnóstico de anovulación; valores bajos de progesterona, así como la posibilidad de poliquistosis ovárica al hallar valores elevados de LH y normales de FSH. Además de orientarnos hacia estados de androgenización con elevación de testosterona. Los estados de hiperprolactinemia pueden causar irregularidades que ceden al llevar a niveles normales a la prolactina.
4. ¿Cuales serian las acciones adecuadas en este caso?
a) Reducción de peso, metformina 1500mg al dia, ciproterona + etinilestradiol por ciclos de 21 días
FALSO es tratamiento de ovario poliquistico
b) Colocar DIU con Levonogestrel o Anticonceptivos Orales Combinados
VERDADERO
El DIU-L reduce el sangrado en un 90% con beneficio máximo a los 6 meses, el sistema liberador de levonogestrel es mas efectivo que la noretisterona cíclica tiene como efecto secundario mastalgia y sangrado intermenstrual.
No existe evidencia suficiente para afirmar que el uso de AOC solos o comparados con otros tratamientos (AINES, danazol, dispositivo intrauterino medicado) sean benéficos para la mujer con HUD en relación a la mejoría de su sintomatología. No existen ventajas con el uso de progestinas para el control de HUD si se les compara con danazol, AINES o con el dispositivo impregnado con levonorgestrel; sin embargo, el uso de progesterona por 21 días parece reducir de manera significativa la pérdida sanguínea en pacientes con HUD, por lo que este régimen se puede administrar de manera inmediata para el control de la hemorragia y solo como un tratamiento temporal
c) Iniciar Danazol 100-200mg/ dia por 3 meses
VERDADERO El danazol es una mejor alternativa para el tratamiento de HUD en comparación a placebo, progestinas, AINES y ACO, pero presentan mayores efectos adversos. El danazol es un esteroide sintetico que suprime los receptores endometriales estrógenos, progesterona produciendo atrofia endometrial lo cual reduce el sangrado en un 70% sin embargo presenta efectos adversos con gran frecuencia.
d) AINES + Acido tranexamico
Los aines reducen el sangrado en un 40% sin embargo su eficacia es superada por el danazol el acido tranexamico y DIU-L, sus indicaciones son mujeres que no requieran anticoncepción, en las cuales estén contraindicados los anticonceptivos orales, con dismenorrea y sin alteraciones digestivas.
5. ¿Qué medidas serian apropiadas para el seguimiento de esta paciente?
a) Referir a segundo nivel
b) valorar la respuesta al tratamiento en 3-4 meses