CASO HEPATITIS

BUENOS DIAS INICIO LA RECOLECCION DE SUS CASOS
GRACIAS

1. ¿El caso clínico es compatible con que diagnostico?

us.


2.¿Cuáles son los datos a favor de este caso?

lia.


3. ¿Qué estudios consideras útil para complementar el diagnostico?

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4. ¿Cuáles serían las acciones adecuadas en este caso?

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5.¿Qué medidas serían apropiadas para el seguimiento de esta paciente?

[justify]Control y seguimiento en primer Nivel de atención y reenviar al paciente a segundo nivel a revisión cada 6-12 meses con estudios bioquímico
Orientación a la madre sobre signos de alarma. Vigilancia en primer nivel de atención.
Vacuna inactiva Se dispone comercialmente de varias vacunas inactivas, todas igualmente eficaces y con efectos secundarios similares. Las vacunas son de aplicación intramuscular, y se dan en dos dosis con 6 a 18 meses de intervalo pero en el paciente ya no seria apropiado.
El uso de gamma globulina para prevenir las manifestaciones clínicas tiene una efectividad del 80% , siempre y cuando se administre antes de 2 semanas postexposición.
Se debe seguir el control del paciente en primer nivel de atención, orientando a la madre acerca de los datos de alarma como signos de deshidratación , intolerancia a la via oral, transtornos del estado de conciencia, evidencias de sangrado (petequias, epistaxis, ) persistencia de la fiebre

•El diagnóstico es compatible con: Hepatitis A. Causada por un virus que pertenece a la familia de picornaviridae, contiene un genoma tipo RNA sin cubierta; el virión contiene tres polipéptidos los cuales forman la cápside. El virus puede inactivarse mediante ebullición durante un minuto, en contacto con formaldehído y cloro o con radiación ultravioleta. Es una enfermedad que preferentemente afecta a países en desarrollo, la exposición con infección e inmunidad subsiguientes son casi universales durante la infancia; en México es endémica se sabe que en la edad adulta, 90% a 100% de la población ha desarrollado anticuerpos de tipo IgG contra este virus. Se transmite de forma casi exclusiva por vía fecal oral, los factores de riesgo incluyen: vivir en la misma casa de un paciente con hepatitis, actividad homosexual, ya que condiciona la diseminación fecal-bucal del virus a través del contacto bucoanal, contacto cercano con niños menores que asisten a guarderías o asilos. Este tipo de hepatitis no da lugar a portador crónico, cirrosis o carcinoma hepatocelular, la hepatitis fulminante se presenta en el 3%, pero generalmente la hepatitis A es autolimitada, en los niños los casos fatales son menos del 1%, en adultos mayores de 50 años aumenta a 1.1%, la infección concurrente con otros virus también aumenta las posibilidades de mayor gravedad. Se ha descrito también que la hepatitis A puede desencadenar el inicio de hepatitis autoinmunitaria en sujetos genéticamente susceptibles.
•Los Datos a favor son:
- Antecedente haber ingerido alimentos contaminados, hepatomegalia, Ictericia, coluria, prurito. El periodo de incubación es de 30 días, con un rango de 15 a 50 días, el cuadro clínico se caracteriza por insuficiencia hepática leve o moderada de menos de 6 meses de evolución. Es una enfermedad que generalmente cursa en forma asintomática (un 10% es sintomática en la infancia y hasta 30 a 40% en el adulto), la mayoría de los casos no muestran ictericia, presentando sólo la fase prodrómica con astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso, dolor leve en el cuadrante superior derecho, un cuadro gastrointestinal (en la mitad de los niños infectados hay diarrea la cual es rara en los adultos). Los casos de ictericia inician con un periodo prodrómico que dura de 3 a 4 días, en el que se presentan astenia, adinamia, náusea, vómito, fiebre, , posteriormente el paciente presenta coluria, acolia e ictericia; cuando estos síntomas aparecen, el resto tienden a disminuir. Hacia la tercera semana de evolución se puede presentar prurito generalizado, que desaparece en unos días, la hepatomegalia es común en este periodo y hasta en un 20% de los casos puede haber esplenomegalia que cede cuando el paciente se recupera de la infección. El tiempo de evolución puede oscilar de 1 a 4 semanas y tiende a ser menor en niños y adultos jóvenes, la gravedad de la alteración aumenta progresivamente con la edad y el tiempo de la infección, la mayoría de los adultos presentan síntomas, en este grupo suele ser una enfermedad de varias semanas de duración con algunos meses de convalecencia, puede ser fatal en particular en personas mayores de 50 años.

•Los Estudios útiles para complementar el diagnostico son:
-Cuantificación de Bilirrubina Total, B. Directa, B. Indirecta, Aminotransferasas, GGT, álbumina sérica, TP, Fosfatasa alcalina, IgM anti VHA.
A nivel de laboratorio la biometría hemática muestra leucopenia, linfopenia, y neutropenia, especialmente en la fase preictérica, el tiempo de protrombina y proteínas están dentro de límites normales, las bilirrubinas están elevadas a expensas de la directa, las cifras oscilan entre 5 a 6 mg/dL, la elevación de las transaminasas alanino transferasa así como la aspartato aminotransferasa es de alrededor de 5 a 10 veces de lo normal, la fosfatasa alcalina se eleva alcanzando como máximo tres veces su valor normal en suero, la velocidad de sedimentación globular se eleva por lo general en la fase preictérica para luego regresar a los niveles normales, el examen general de orina detecta bilirrubinas antes que existan manifestaciones clínicas.
El virus de la hepatitis A se elimina en las heces aproximadamente una semana antes del inicio de los síntomas hasta dos semanas después, el diagnóstico se hace detectando en el suero el anticuerpo del tipo IgM contra este virus (anti VHA IgM), positivo en el 99% de los casos al inicio de esta enfermedad, con un pico durante el primer mes y permanece en el suero durante 4 a 6 meses y en ocasiones pueden declinar los valores hasta un año. Cuando disminuyen los niveles de anti VHA-IGM, progresivamente aumentan los títulos de anticuerpo IgG, y éste probablemente persista de por vida; una prueba negativa para la determinación de anticuerpos totales excluye el diagnóstico de infección por hepatitis A.

•Las acciones adecuadas en este paciente serian:
-Sólo tratamiento de sósten. No existe tratamiento específico para la hepatitis A aguda típica; el reposo en cama obligado no es esencial para la recuperación clínica completa pero muchos pacientes se encuentran mejor si restringen su actividad física, la dieta suele ser normal, no hay indicación para dietas altas en carbohidratos y bajas en proteínas, la disminución de grasas es aconsejable cuando haya intolerancia a éstas

•Las medidas apropiadas para el seguimiento de este paciente son:
-Vacuna anti-VHA ó inmunoglobulina. La inmunoglobulina es eficaz siempre que se administre dentro de los 10 a 14 días siguientes a la exposición o antes de ésta, su indicación es contacto con una persona infectada. La dosis recomendada es .02 mL/kg cerca de 2 mL en el periodo previo al riesgo de contraer la infección; si el periodo de peligro excede los tres meses se recomienda .06 mL/kg con un intervalo de 4 a 6 meses, pues la protección sólo dura unos cuantos meses. Su eficacia aproximada es de 97% con tres dosis; en adultos las dosis recomendadas son dos, ambas de 1,440 U, la vacuna se debe administrar intramuscularmente en deltoides al inicio. La segunda dosis se debe dar de 6 a 12 meses más tarde, no se conoce con certeza la duración de la inmunidad, se piensa que es por más de 10 años, la vacuna es distribuida bajo el nombre de Havrix. Se recomienda administrar la vacuna a los siguientes grupos: viajeros a zonas endémicas, niños que asisten a guarderías, trabajadores y residentes de instituciones para retrasados mentales, adictos a drogas intravenosas, quienes manipulan alimentos, homosexuales, pacientes con enfermedades crónicas del hígado, trabajadores de alcantarillado.
-Orientación a la madre sobre signos de alarma. Vigilancia en primer nivel de atención. Las medidas generales para prevenir la diseminación incluyen lavado cuidadoso de manos antes de preparar alimentos, mejorar la limpieza de las fuentes de agua y manejo adecuado de excretas.

1. Caso clínico compatible con:
Hepatitis A: Infección vira aguda que produce inflamacion hepática, ocasional por un virus RNA altamente infeccioso, transmitido principalmente por vía fecal-oral y contacto personal estrecho. Su curso clínico varia de leve a fulminante y se resuelve sin progresión a infección crónica o hepatitis crónica. El VHA es miembro de la familia picornavirus que puede sobrevivir por días y semanas en mariscos, agua, tierra o sedimento marino. Es termolábil, puede ser inactivado con autoclave a 121oC por 30min.

2. Datos a favor de este caso:
Los factores de riesgo para contraer HA, incluye consumo de agua o comida contaminada, usuarios de drogas intravenosas, contacto cercano con persona infectada. El periodo de incubación es de 28 días (rango 15-50 días) es contagiosa 2 semanas antes del inicio de los síntomas hasta 2 semanas después de la resolución de los mismos. La sintomatología inicial incluye: malestar general (80%), nausea (69%), vomito (47%), anorexia, fiebre (76%) y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (37%)., de 3 a 7 días después el paciente desarrolla coluria, acolia, ictericia y prurito., los síntomas prodrómicos desaparecen al momento de la Aparicion de la ictericia. EF: ictericia, hepatomegalia (87%), esplenomegalia (9%), exantema (3%), petequias (2%) y arritmias cardiacas (2%)

3. Estudios útiles para complementar el diagnostico:
a)Cuantificación de Bilirrubina Total, B. Directa, B. Indirecta, Aminotransferasas, GGT, álbumina sérica, TP, Fosfatasa alcalina, IgM anti VHA: IgM anti VHA se utiliza para diagnosticar infección aguda, reciente o subclínica de HA (detectable apartir de 15 días previos a la aparición de síntomas y persiste hasta 6 meses posterior a la infección). En la biometría hemática encontramos leucopenia, linfopenia, y neutropenia, especialmente en la fase preictérica, el tiempo de protrombina y proteínas están dentro de límites normales, las bilirrubinas están elevadas a expensas de la directa (5 a 6 mg/dL), la elevación de las transaminasas alanino transferasa así como la aspartato aminotransferasa es de alrededor de 5 a 10 veces de lo normal, la fosfatasa alcalina se eleva alcanzando como máximo tres veces su valor normal en suero, la velocidad de sedimentación globular se eleva por lo general en la fase preictérica para luego regresar a los niveles normales.

4. Acciones adecuadas en este caso
a. No hay evidencia de tratamiento antiviral disponible pata Hepatitis A, se recomienda solo tratamiento de sostén, evitando el uso de paracetamol ya que ocasiona alteraciones en exámenes de laboratorio que sugieren falla hepática. La dieta suele ser normal, no existe indicación para dietas altas en carbohidratos y bajas en proteínas, la disminución de grasas es aconsejable cuando haya intolerancia a éstas.

5. Medidas apropiadas para el seguimiento de esta paciente:
a)Vacuna anti-VHA ó inmunoglobulina: Verdadero: son eficaces en la prevencion de la infeccion por VHA post-exposicion si se aplica dentro de las dos primeras semanas posteriores al inicio de los sintomas del caso indice; debe ser aplicada una dosis de inmunoglobulina humana 0.02 ml/kg IM (confiere protección por seis mese)
Inmunización activa: aplicación de vacuna de 1ml IM y refuerzo a los seis y 12 meses, 0.5 ml para los niños, las indicaciones son enfermedad hepática crónica, varones homosexuales, drogadictos, personal de salud que trabaje con VHA, personas que planean viajar a zona endémica luego de dos semanas.
b)Orientación a la madre sobre signos de alarma. Vigilancia en primer nivel de atención: Las medidas generales para prevenir la diseminación incluye; lavado cuidadoso de manos antes de preparar alimentos, mejorar la limpieza de las fuentes de agua y manejo adecuado de excretas.