CASO DE TUBERCULOSIS

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• El diagnostico es compatible con: SIDA por Tuberculosis pulmonar, el SIDA constituye la etapa critica de la infección por VIH, caracterizada por la susceptibilidad aumentada a infecciones. En general, la localización pulmonar es más frecuente en los pacientes con cifras elevadas de linfocitos CD4 y se aprecia un mayor número de localizaciones extrapulmonares y de tuberculosis diseminadas en los casos con cifras menores de linfocitos CD4. El mecanismo patogénico más frecuentemente implicado en el desarrollo de tuberculosis en los infectados por el VIH es la reactivación endógena. En 95% de los casos de tuberculosis pulmonar localizada, las lesiones se encuentran en los segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Un dato característico de la tuberculosis pulmonar primaria es la adenopatía paratraqueal. En 15% de los casos puede haber adenopatía hiliar bilateral.

• Los Datos a favor son:

- Malestar general, hiporexia, tos y expectoración asociados a disnea y perdida de peso: Una clínica atípica junto a manifestaciones generales más llamativas como fiebre, adenopatías y esplenomegalia es más frecuente en los pacientes con VIH. La característica más sobresaliente es la elevada frecuencia de localizaciones extrapulmonares y/o diseminadas. Los síntomas se clasifican en dos categorías: generales y pulmonares. El general observado con más frecuencia es la fiebre de grado bajo, al progresar la enfermedad la fiebre se vuelve notable, de manera característica se desarrolla durante la parte final de la tarde, y quizá no se acompañe de síntomas importantes, salvo al final del día, cuando se instala la diaforesis, que se ha llamado “sudores nocturnos “, pueden haber otros datos clínicos propios de la infección como malestar general, irritabilidad, fatiga excesiva, cefalalgia, y pérdida de peso. Al desarrollarse necrosis caseificante y licuefacción concomitante de la caseificación, el paciente tendrá a menudo tos y expectoración acompañado de hemoptisis leve, el dolor torácico suele ser localizado y de tipo pleurítico, la disnea con y sin insuficiencia respiratoria. En la exploración el dato principal sobre las zonas de infiltración consiste en estertores finos identificados durante la inspiración profunda seguida por aspiración completa y tos terminal

-Contacto con persona con tos hace 6 semanas: La transmisión de bacilos tuberculosos se produce básicamente por vía aérea, las personas infectantes eliminan bacilos a partir de aerosoles (tos, expectoración) y la infecciosidad depende del número de bacilos eliminados por el caso y de la susceptibilidad del huésped, estas partículas eluden la 1ª barrera defensiva (aparato muco-ciliar), para alcanzar los alveolos pulmonares, donde comienza la multiplicación de los bacilos. En la zona de inoculación pulmonar, los macrófagos alveolares actúan destruyendo los bacilos. Secundariamente los bacilos son transportados por los propios macrófagos a los ganglios regionales donde se produce la respuesta inmunitaria mediada fundamentalmente por los linfocitos T (inmunidad celular). El tiempo que transcurre desde la entrada del bacilo al organismo hasta que se establece la respuesta inmunitaria es el período de incubación que oscila entre 6 a 8 semanas. Varias semanas después de crecimiento no inhibido de M. tuberculosis, sobreviene una reacción inmunológica, que da por resultado interrupción del crecimiento bacteriano, pueden quedar eliminados por completo los microorganismos en el sitio de la infección inicial ( primoinfección ), sin embargo, en los sitios de diseminación bacilar por vía hematógena los microorganismos pueden persistir pero con crecimiento detenido; meses a años después, por motivos que no han podido dilucidarse aún, el microorganismo empieza a reproducirse con mayor rapidez y da por resultado desarrollo de tuberculosis sintomática, aunque estas lesiones pueden encontrarse en cualquier sitio del organismo, se observan más a menudo en los ápices pulmonares, huesos, ganglios linfáticos, meninges y riñones.
-Rx de torax con ensanchamiento mediastinal y Lesiones inflamatorias en ambas bases pulmonares asociados a Leucopenia: En pacientes con VIH, pueden existir desde radiografía normal, hasta condensaciones intersticiales o únicamente adenopatías mediastínicas. Debido a la clínica radiológica atípica de la tuberculosis pulmonar, el diagnóstico es de sospecha y por tanto se recomienda solicitar esputo de forma rutinaria. Son de poca utilidad los exámenes sistemáticos de laboratorio puede encontrarse anemia normocítica normocrómica leve. La cuenta de leucocitos suele ser normal y cuando llega a ser de 20 000/ ul sugerirá otro proceso infeccioso; otros resultados de prueba inespecíficos que pueden estar elevados en caso de tuberculosis activa son sedimentación eritrocítica, y alfa y beta globulinas.
• Los Estudios útiles para complementar el diagnostico son:

- Prueba de Mantoux: Todos los pacientes VIH positivos deben ser sometidos a una prueba de PPD y evaluados de acuerdo al resultado de la misma. En la población VIH la prueba de PPD, debido a la situación de anergia que padecen muchos de los infectados, carece del poder discriminativo que posee en los inmunocompetentes. La prueba cutánea de la tuberculina es el único método para identificar la presencia de infección por M. tuberculosis, no es ni 100% sensible ni 100% específica. Se considera BaciReactor al PPD: a la persona que a las 72 horas de aplicar el PPD presenta induración intradérmica de 10 mm o más, en el sitio de la aplicación de 2 UT de PPD-RT23. En menores de cinco años con o sin BCG, recién nacidos, niñas y niños desnutridos y personas inmunodeprimidas, se considera reactor a quien presente induración de 5 mm o más.
-Baciloscopia en serie de 3: Baciloscopia positiva: a la demostración de uno o más bacilos ácido-alcohol resistentes, en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoración o de cualquier otro espécimen.Se debe realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes: En cualquier muestra clínica, excepto orina, en todos los casos probables entre consultantes, sin importar el motivo de demanda, entre los contactos sintomáticos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo. Se debe realizar en tres muestras de expectoración sucesivas. Debe asegurarse la toma y el envío de muestras adecuadas al laboratorio, si el resultado fuera aún negativo y persisten sus síntomas, realizar cultivo, en el control del tratamiento antituberculosis, con una muestra mensual de expectoración con apoyo de los métodos convencionales.
-Cultivo de expectoración: El cultivo del esputo es la prueba de referencia para el diagnóstico de la tuberculosis, pero las micobacterias son organismos de crecimiento lento, por lo que tarda varias semanas, el cultivo del esputo de individuos infectados por el VIH exige más tiempo de incubación que el de los no infectados. Se debe solicitar en las siguientes situaciones: Para el diagnóstico, en caso de sospecha clínica y radiológica de tuberculosis pulmonar con resultado negativo de seis baciloscopias de expectoración, en los casos de sospecha de tuberculosis de localización extrapulmonar, para el diagnóstico en caso de sospecha de tuberculosis y VIH/SIDA, en quienes al cuarto mes persiste la baciloscopia positiva,
• Las acciones adecuadas en este paciente serian: Debe ser manejado en 2° nivel, amerita aislamiento: De acuerdo a la GPC , uno de los criterios de referencia a segundo nivel es cuando se trata de pacientes con VIH o SIDA y coinfección con TbP

• Iniciar tratamiento de primera fase con: Isoniacida 5mg / kg., Rifampicina 10 mg / kg, Pirazinamida 25 mg/ kg , Etambutol 25 mg / kg, Dosis diaria por 60 dosis: la fase intensiva se administraara diario de lunes a sábado hasta completar 60 dosis, en una toma, con los siguientes fármacos: R 600MG, H 300mg, Z 1500-2000mg, E 1200mg, Fase de sostén: se administra 3 veces por semana lunes mierocles y viernes hasta completar 45 dosis, en 1 sola toma H 800mg y R 600mg.

• Las medidas apropiadas para el seguimiento de esta paciente:

-Aplicar prueba de tuberculina a contactos estrechos, y a los pacientes con alto riesgo de contraer la enfermedad aplicar quimioprofilaxis controlada de isoniacida a dosis de 5 mg/ kg/ día por 6 meses: LA aplicación de PPD se debe llevar a cabo de acuerdo con las siguientes indicaciones: Estudio de contactos, Apoyo al diagnóstico diferencial de tuberculosis, y Estudios epidemiológicos. Dosis, administración e interpretación: Un décimo de ml equivale a 2 UT de PPD RT- 23 o 5 UT de PPD-S, por vía intradérmica en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, en la unión del tercio superior con el tercio medio, realizar la lectura de la induración a las 72 horas, expresada siempre en milímetros del diámetro transverso. En la población general, la induración de 10 mm o más indica reactor al PPD. En el recién nacido, el desnutrido, personas infectadas por VIH y personas con inmunocompromiso, se considera reactor al que presenta induración de 5 o más milímetros del diámetro transverso.
- Solicitar BARR al concluir la fase inicial del tratamiento a los 5 meses y al termino del tratamiento: De acuerdo a la GPC todos los pacientes con tuberculosis pulmonar deben ser monitorizados para evaluar la respuesta terápeutica mediante el estudio microscopico del esputo, al menos 2 muestras al completar la fase inicial (2-3 meses) a los 5 meses y al termino del Tx. Control clínico: Se llevará a cabo cada mes, o en menor lapso cuando la evolución del enfermo lo requiera, con revisión del estado general del enfermo, evolución de los síntomas, sobre todo en niñas y niños, verificación de ingesta, tolerancia y deglución del fármaco. Control bacteriológico: Con una baciloscopia mensual. Será favorable cuando la baciloscopia sea negativa desde el tercer mes de tratamiento, o antes, y persista negativa hasta terminar las dosis requeridas paracada esquema. Control radiológico: es indispensable al inicio y al final del tratamiento, si es posible cada dos meses.
- Otorgar incapacidad por 30 dias: Los pacientes que presenten cuadro clinico sean baciliferos y que inicien tratamiento requieren de incapacidad durante 30 dias o hasta que las baciloscopias sean negativas. Puede laborar hasta que las baloscopias sean negativas.

Caso clinico es compatible con: VIH y Tuberculosis pulmonar; ya que la tuberculosis es una enfermedad oportunista importante en personas con infección por HIV. Cuando una persona con HIV adquiere una infección por M. tuberculosis, el riesgo anual de que desarrolle tuberculosis activa es de 3-13%. Una infección tuberculosa puede evolucionar a enfermedad activa en un lapso de pocas semanas en vez de meses o años. La tuberculosis aparece en cualquier fase de la infección por VIH y el cuadro inicial varía según el estadio de la enfermedad. Cuando solo hay deterioro parcial de la inmunidad mediada por células, la tuberculosis aparece con sus características típicas que incluye infiltrados y cavidades en los lóbulos superiores, sin linfadenopatia notable, ni derrame pleural. En etapas tardías de la infección por HIV es mas frecuente observar un perfil similar a tuberculosis con infiltrados intersticiales o miliares difusos, escasa o nula cavitación y linfadenopatia intratoracica. Encontrándose el paciente por su recuento de linfocitos T CD4+ y tuberculosis pulmonar en la categoría clínica C2 por VIH.

Los datos a favor de este caso:
El tiempo que transcurre desde la entrada del bacilo al organismo hasta que se establece la respuesta inmunitaria es el período de incubación que oscila entre 6 a 8 semanas. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por fiebre más sudoración nocturna, perdida de peso, anorexia, malestar general astenia y adinamia, a su vez con tos seca que progresa a tos con expectoración purulenta en ocasiones con sangre es esputo o hemoptisis masiva. Las formas extensas de la enfermedad pueden producir disnea y en ocasiones síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto. A la exploración física pueden encontrarse estertores inspiratorios en zonas afectadas, roncus por obstrucción parcial de bronquios o soplo anforico en zona de caverna. En la época del SIDA ninguna imagen radiográfica anormal puede considerarse patognomónica. Sin embargo la imagen clásica es la presencia de infiltrados y cavidades en lóbulos inferiores.

Estudios utiles para complementar el diagnostico:
a) Prueba de Mantoux: La PPD (derivado Proteico Purificado) se debe llevar a cabo; en estudios de contactos, en apoyo al diagnostico diferencial de tuberculosis y estudios epidemiológicos. Técnica: se administra un décimo de ml equivale a 2 UT de PPD, por vía intradérmica en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, en la unión del tercio superior con el tercio medio. Se debe realizar la lectura de la induración a las 72 horas, expresada siempre en milímetros del diámetro transverso. En la población general, la induración de 10 mm o más indica reactor al PPD. En el recién nacido, el desnutrido, personas infectadas por VIH y personas con inmunocompromiso, se considera reactor al que presenta induración de 5 o más milímetros del diámetro transverso.
b) Baciloscopia en serie de 3: La baciloscopia se debe realizar en cualquier muestra clínica, excepto orina. En todos los casos probables entre consultantes, sin importar el motivo de demanda, entre los contactos sintomáticos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo. Se debe realizar en tres muestras de expectoración sucesivas. Debe asegurarse la toma y el envío de muestras adecuadas al laboratorio. No se debe procesar o fijar frotis fuera del laboratorio, salvo situaciones excepcionales (ejemplo, brotes), previa capacitación por el nivel correspondiente. Si la primera serie de 3 baciloscopias hubiera resultado negativa y no se confirma otro diagnóstico y en quienes clínica y radiológicamente se sospeche tuberculosis, se debe tomar otra serie de 3 baciloscopias.
c) Cultivo de expectoración: se solicita para el diagnóstico, en caso de sospecha clínica y radiológica de tuberculosis pulmonar con resultado negativo de seis baciloscopias de expectoración.

Acciones adecuadas en este caso:
a) Debe ser manejado en 2° nivel; ya que cumple con criterio de referencia a 2o nivel y es necesario el aislamiento debido a su recuento de linfocitos T CD4+.
b) Iniciar tratamiento acortado estrictamente supervisado: que consta de 2 fase: intensiva(60 dosis) con: Isoniacida 300mg, Rifampicina 600mg, Pirazinamida 1500-2000mg y Etambutol 1200mg de lunes a sabado. Fase de sostén (45 dosis) con Isoniacida 800mg, Rifampicina 600mg lunes, miercoles y viernes.

Medidas apropiadas para el seguimiento de este paciente:
a)Aplicar prueba de tuberculina a contactos estrechos, y a los pacientes con alto riesgo de contraer la enfermedad aplicar quimioprofilaxis controlada de isoniacida a dosis de 5 mg/kg/día por 6 meses.
b)Monitorizar a pacientes con TBP y evaluar repuesta al tratamiento mediante BAAR a los 2, 3, 5 y 6 meses.
c)Otorgar incapacidad por 30 días o hasta que la baciloscopia sea negativa.