CASO SINISITIS

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El caso clínico es compatible con:
Sinusitis frontal que es una inflamación de la mucosa que reviste los senos paranasales, secundaria a procesos infecciosos o no infecciosos; mejor conocida como rinosinusitis, pues la cavidad nasal suele estar afectada.
Los mecanismos patológicos que originan que la rinosinusitis son la disfunción mucociliar, mucostais, hipoxia consecutiva y descarga de productos microbianos.
El origen de la rinosinusitis puede ser alérgico, irritativo o infeccioso (viral, bacteriano o micótico [Aspergillus, Rhizopus y Fusarium en pacientes inmunodeficientes]), la causa viral (rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus) es la más frecuente. La rinosinusitis de origen bacteriano representa sólo 0.5 a 2% de las rinosinusitis agudas y generalmente evoluciona después de un episodio viral. S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis son los microorganismos encontrados en 75% de los casos de rinosinusitis aguda, mientras que en la rinosinusitis crónica, los agentes aislados frecuentemente son S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa, bacterias anaerobias y agentes micóticos
Clasificación modificada por Luna y Kennedy:
-Sinusitis aguda: comprende síntomas de hasta 12 semanas o seis episodios al año.
-Sinusitis aguda recurrente: episodios recurrentes con curación completa de los síntomas.
-Sinusitis crónica: síntomas por más de 12 semanas o más de seis episodios al año.

Datos a favor de este caso:
a) La rinosinusitis esta caracterizada por rinorrea purulenta, congestión nasal, dolor facial, especialmente unilateral o localizado en una zona concreta relacionada con un seno, descarga posterior, hiposmia/anosmia, fiebre, tos, fatiga y molestias dentales. Existiendo signos y síntomas mayores como: rinorrea purulenta, obstrucción nasal, descarga nasal posterior, fiebre igual o mayor de 39°, dolor a la presión facial e hiposmia/anosmia.
y signos y síntomas menores: halitosis, cefalea, edema periorbitario, tos persistente, dolor dental, fatiga, otalgia y plenitud ótica; realizando el diagnostico de Sinusitis con 2 síntomas mayores o 1 síntoma mayor y 2 síntomas menores.
Clasificación según duración:
Aguda: <4 semanas
Subaguda: 4-12 semanas
Crónica: >12 semanas
b)La infección aguda de vías aéreas respiratorias superiores, el tabaquismo y antecedente de amigdalectomia: so factores que predisponen a Rinosinusitis.

Estudios útiles para complementar el diagnostico
a) El procedimiento diagnóstico más empleado en la práctica clínica es la Proyección de Water (occipitomentoniana) siendo la idónea para demostrar las anomalías de los senos maxilares; mientras que la proyección lateral y la de Caldwell (frontal) aportarían mayor información sobre senos etmoidales. Signos radiológicos más frecuentes: opacificación sinusal de grado variable, engrosamiento de la mucosa, niveles hidroaéreos y alteración de la definición ósea por propagación de la infección hacia huesos circundante.
b) TAC simple de cráneo; la cual aporta imágenes excelentes de la arquitectura ósea, de la región del meato medio, de las celdillas etmoidales anteriores y de la mucosa de la pared nasal lateral y senos paranasales, por lo que resulta una técnica útil en el diagnóstico de la sinusitis y de sus complicaciones, con el inconveniente de su elevado precio y de no estar exenta de falsos negativos y positivos.
c) Cultivo de secreción nasal la cual se realiza en situaciones en que es recomendable obtener una muestra para estudio microbiológico: sinusitis grave, sinusitis nosocomial, pacientes inmunodeprimidos, complicación local-regional, mala respuesta al tratamiento antibiótico, ensayos clínicos y estudios epidemiológicos. Las muestras se obtienen mediante aspiración de secreción nasal, aspiración bajo endoscopia del meato medio (técnica de elección) o punción-aspiración sinusal.
d) BH y Eosinofilos en moco nasal; estudios solicitados para diagnostico diferencial con rinitis alérgica y como protocolo de envió a segundo nivel

Acciones adecuadas en este caso
a) Amoxicilina 500mg c-8hr durante 10-14 días más Oximetazolina al 0.5% 3-4 veces por 3-4 días: Amoxicilina antibiótico de primera elección para sinusitis; los descongestionantes nasales producen vasoconstricción de los sinusoides de la mucosa nasal; causando disminución del edema nasal del complejo osteomeatal, mejorando la ventilación de las cavidades paranasales y la facilitando el drenaje sinusal; evitar utilizarlo más de 5 dios ya que ocasiona congestión de rebote.
b) AINES y lavados con solución salina: manejo del dolor de acuerdo a severidad del dolor y lavado con solución salina ayuda a eliminar las costras y secreciones purulentas; debido a su acción osmótica la cual reduce el edema de la mucosa y mejora el flujo nasal.
c) Fluticazona spray nasal: reducen el edema del complejo osteomeatal; aunado un corticoesteroide tópico a un descongestionante y antibiótico tiene un papel terapéutico importante en las formas subaguda o crónica.
d) Se indica tratamiento quirúrgico cuando falla el tratamiento conservador; las indicaciones absolutas son: complicaciones orbitarias o intracraneales, sospecha de complicaciones sépticas y de algún proceso maligno en crecimiento.

Medidas apropiadas para el seguimiento de esta paciente
a) Debe derivarse a ORL: envió urgente en caso de alteraciones visuales, edema, eritema o dolor orbital, edema o eritema facial, cambios en el estado mental o datos de meningitis. Amerita envió ordinario casos que presentan refrectariedad al tratamiento de primera elección, recurrente, asociada a infección oportunista.
c) Citar en 7 días para valorar evolución: se recomienda seguimiento por 7 días después del diagnostico al paciente con enfermedad no complicada y que no avanza con uso adecuado de antibióticos.
d) Amerita incapacidad por 7 días: El tiempo de recuperación estimado es de 7 días que rutinariamente no genera incapacidad. Otorgar 3 días de incapacidad laborar en aquellos pacientes en que exista ataque importante al estado general y fiebre.

•El diagnóstico es compatible con: sinusitis frontal, la cual se define como la enfermedad resultante de la inflamación de la mucosa o del hueso subyacente de las paredes de uno o más senos paranasales o simplemente la presencia de derrame en su interior. La etiología es infecciosa, alérgica o mixta y por su duración puede ser aguda, con menos de 4 semanas, subaguda de 4 a 12 semanas y crónica aquella con más de 12 semanas. Los microrganismos más habituales son streptococcus pneumonia, haemophilus influenzae y moraxella catarrhalis. Lo virus más habitual son los rinovirus seguidos de virus influenza, parainfluenza y adenovirus. En 60% de las sinusitis, se recuperan bacterias particularmente las mencionadas. En general los síntomas de la sinusitis de etiología bacteriana se hacen patentes a partir del quinto día persistente al menos 10 días y son más intensos que los de etiología viral.
•Los Datos a favor son:
•Cefalea, fiebre, rinorrea purulenta: Los síntomas se clasifican como mayores y menores. Mayores: rinorrea purulenta obstrucción nasal, dolor facial, hiposmia, anosmia, fiebre. Menores: cefalea, tos, halitosis, fatiga otalgia plenitud otica y dolor dental. 2 síntomas mayores o uno menor y 2 mayores es evidencia suficiente para dx sinusitis aguda.
•Antecedente de rinofaringitis
La causa que con mayor frecuencia conduce a la inflamación de la mucosa y la obstrucción del drenaje de los senos paranasales es el resfriado común. Sin embargo otros procesos como la rinitis alérgica las anomalías anatómica (desviación septal, hiperneumatizacion de los cornetes), pólipos nasales, tumores, abuso de descongestionantes, traumatismos faciales, barotrauma y las inmunodeficiencias locales o sistémicas predisponen a la sinusitis.
Tabaquismo y antecedente de amigdalectomia, el habito tabáquico en adultos se ha encontrado asociado a un mayor riesgo de infecciones respiratorias con mayor tiempo de evolución.
•Los Estudios útiles para complementar el diagnostico son:
•Rx de cráneo- cadwell y lateral de cráneo. La rx simple y la transiluminacion de senos se ha utilizado ampliamente para el diagnóstico de la sinusitis tanto por su carácter no invasor como por su simplicidad. Ambas han demostrado sin embargo ser imprecisas y añadir muy poco al dx clínico. La rx permite visualizar con cierto rigor solo los senos paranasales y frontales. En un paciente con clínica compatible la presencia de niveles hidroaereos se correlaciona bien con el dx de sinusitis aguda bacteriana, pero este signo se encuentra solo en una tercera parte de los enfermo.
•TAC simple de cráneo. Es la exploración radiológica más fiable para el estudio de patología sinusal, ofrece una correcta visualización del interior de los senos y estructuras oseas. Su utilización solo esta justificada en pacientes con sinusitis crónica o cuando existe sospecha o evidencia de complicaciones.
•Las acciones adecuadas en este paciente serian:
•Amoxicilina 500mg c-8hr durante 10-14 dias mas Oximetazolina al 0.5% 3-4 veces por 3-4 dias. Alrededor de 40% de los casos se resuelven espontáneamente, no obstante el tratamiento médico esta indicado en cualquier caso para proporcionar alivio sintomático y acelerar la resolución del cuadro. Amoxicilina, tmp/ smz son los de primera elección en caso de alergia doxiciclina, claritromicinal cefalosporinas o quinolonas
•AINES y lavados con solución salina. Indicados en casos de malestar general y fiebre, el lavado nasal ayuda a eliminar las costras y secresiones purulentas y proporciona alivio sintomático de la congestion nasal.
•Las medidas apropiadas para el seguimiento de esta paciente:
•Recomendar Vacunación antigripal. Cualquier terapéutica a de contemplar la prevención de recaida, en este sentido se debe recomendar evitar en lo posible las infecciones de vías respiratorias altas mediante vacuancion antigripal o la inhalcion de polvos irritantes y la exposición a alérgenos
•Citar en 7 días para valorar evolución. Se recomienda seguimiento por 7 dias después del diagnostico al paciente con enfermedad no complicada y que no avanza con uso adecuado de antibiótico.