Caso de Asma

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1; ¿Con qué diagnóstico es compatible el caso clínico?
a) ERGE
FALSO Aunque el ERGE puede arrojar datos como cianosis, sibilancias , estridor , tos crónica y crisis de disnea por microaspiraciones, de predominio nocturno posee otra sintomatología como vomito , regurgitación, peso bajo o pobre ganancia de peso o apnea.
b) Neumonía
FALSO El cuadro clínico de neumonía esta caracterizado por la presencia de manifestaciones inespecíficas como fiebre, escalofrío, cefalea, malestar general y síntomas gastrointestinales, agregándose la presencia de taquipnea como signo más sensible. Respiración superficial, quejido, tos, expectoración de esputo, dolor torácico, aleteo nasal, tiros intercostales
c) Aspiración de Cuerpo extraño
FALSO El cuadro clínico de la aspiración de un cuerpo extraño es caracterizado por tos crónica, sibilancias unilaterales, puede cursar con dificultad respiratoria transitoria. Se describen tres fases clínicas distintas tras la aspiración de un cuerpo extraño. La primera, período inmediato postaspiración, se manifiesta por una tos súbita, violenta, con asfixia, cianosis, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusígeno. Tras esta fase puede haber un período asintomático que puede ser de minutos a meses de duración, dependiendo de la localización del cuerpo extraño, del grado de obstrucción que produce y de la reacción inflamatoria que genere.
En la tercera fase se manifiesta la patología derivada de la reacción de cuerpo extraño generada: inflamación-infección, dando síntomas como tos crónica, expectoración, fiebre, sibilancias y, a veces, hemoptisis.
d) Asma Bronquial
VERDADERO El cuadro clínico de asma se caracteriza por tos, disnea y sibilancias, generalemnte inicia como una IVRA con la consecuente aparición de disnea , dolor torácico opresivo y dificultad respiratoria.


2; ¿Cuáles son los Datos a favor en este caso?
a) Presencia de fiebre de 38.5 C acompañadas de expectoración purulenta así como estertores crepitantes y su crepitantes inspiratorios basales acompañados de disnea cianozante.

FALSO son datos clínicos de neumonía

b) Presencia de desmedro acompañado de regurgitación, pirosis, tos irritativa y presencia de torticolis.
FALSO ese cuadro nos habla de ERGE

c) Lactancia materna exclusiva menor a seis meses, Padre asmático, dermatitis atópica y zoonosis positiva.
VERDADERO todos ellos son factores de riesgo para presentar cuadros de asma ya que existe evidencia de que la leche materna exclusiva por cuatro meses disminuye el riesgo de sibilancias en lactantes y preescolares. Existe una asociación entre los antecedentes de asma y atopia familiar con el desarrollo de asma en niños. El factor ambiental de mayor riesgo para el desarrollo de asma es la exposición y sensibilización a los ácaros del polvo casero.

d) Presencia de tos productiva, rinorrea hialina, temperatura 38 c, disnea, sibilancias inspiratorias así como presencia de opresión torácica.
VERDADERO En lactantes y preescolares el patrón clínico más frecuente, se presenta con episodios de sibilancias, tos y dificultad respiratoria asociado habitualmente a infecciones virales de vías respiratorias superiores

3; ¿Qué estudios consideras útil para complementar el diagnóstico y el tratamiento?
a) Espirometria
VERDADERO La espirometría tiene baja sensibilidad y alta especificidad en el diagnóstico del asma, Una espirometría obstructiva con test broncodilatador positivo es útil. La realización de la espirometría con test broncodilatador ayuda a confirmar el diagnóstico de asma en pacientes con síntomas sugestivos y aporta información sobre su gravedad. La normalidad de la espirometría en un paciente con sospecha clínica no excluye el diagnóstico y obliga a proseguir el estudio del paciente

b) Prick Test

VERDADERO las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata son el método de elección para confirmar la sospecha clínica de alergia. El prick test, técnica segura y de fácil interpretación, resulta imprescindible en la atención del niño con asma sin embargo no se considera de primera elección

c) Determinación de IgE sérica.
VERDADERO La determinación de IgE específica permite cuantificar in vitro el nivel de anticuerpos frente a cada alérgeno sospechoso de manera individualizada. Es considerado el patrón oro del diagnóstico de la alergia

d) FE (NO)
VERADERO
Los niveles medidos de Oxido nitroso en aire espirado (FeNO) ha sido definido de forma generica como un marcador biológico de la inflamacion en el asma. Su utilidad, al igual que el resto de indicadores propuestos, solo debe plantearse si su determinación aporta algún valor añadido, bien sea en el diagnostico o en el manejo terapeutico de la enfermedad, a los criterios empleados hasta el momento.

4. ¿Cuáles serían las acciones adecuadas en este paciente?

a) Agonista Beta 2 adrenérgico de acción corta+ Antileucotrieno o Estabilizadores de membrana.
FALSO
b) Glucocorticoide inhalado dosis bajas, agonista beta 2 adrenérgico de acción larga, Antileucotrieno y Agonista beta dos adrenérgico de acción corta.
VERDADERO

c) Glucocorticoide por vía oral y Tratamiento IgE.
FALSO

d) Glucocorticoide inhalado a dosis altas, agonista beta 2 de acción larga, antileucotrieno o teofilina, beta 2 adrenérgico de acción corta.
FALSO

5. ¿Qué medidas serían apropiadas para el seguimiento de esta paciente?
a) Continuar en primer nivel de atención por Presencia de asma intermitente y persistente leve. VERDADERO
b) Derivar a Segundo nivel de atención por Presencia de asma moderada a grave. FALSO
c) Derivar a segundo nivel de atención por Presencia de asma no controlada.
d) Educación adicional. VERDADERO

•El diagnóstico es compatible con: asma bronquial, de acuerdo con el consenso internacional GINA, se define como un trastorno crónico inflamatorio de las vías aéreas en el que están implicados muchos elementos celulares. La inflamación produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, tirantez torácica y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la mañana. Los episodios se asocian por lo general con una obstrucción generalizada y variable del flujo aéreo que suele revertir espontáneamente o con el tratamiento. Afecta al 3-7% de la población adulta. En los niños la prevalencia es algo más elevada. La obstrucción de la vía aérea en el asma se debe a la combinación de varios factores, que incluyen el espasmo del músculo liso de la vía, el edema de la mucosa, el aumento de la secreción de moco, la infiltración celular de las paredes de la vía aérea (sobre todo por eosinófilos y linfocitos) y la lesión y descamación del epitelio respiratorio. El consenso GINA propone otra clasificación del asma: Intermitente, persistente leve, moderada y severa.
•Los Datos a favor son:
-Lactancia materna exclusiva menor a seis meses, Padre asmático, dermatitis atópica y zoonosis positiva. La marcha alérgica es el camino clínico que recorre el enfermo atópico durante la evolución cronológica de sus enfermedades alérgicas; se presenta en aquellos individuos que teniendo una base genética de herencia atópica, se ponen en contacto con sustancias externas que actúan como alergenos y les desencadenan una respuesta inmunológica alterada con activación de la línea celular de linfocitos helper Th2, produciéndose citocinas inflamatorias que estimularán una respuesta humoral con altos niveles de anticuerpos específicos de inmunoglobulina IgE, perpetuando las manifestaciones clínicas de inflamación crónica y recurrente en los sitios de contacto con los alergenos como pueden ser: tubo digestivo, piel y vías respiratorias. El lactante debe recibir alimentación al seno materno que lo protegerá en forma natural en sensibilización temprana contra sustancias extrañas, además se debe retrasar la introducción de alimentos sólidos hasta después de los 4 meses de edad, y diferir hasta el final del primer año de vida los alimentos cítricos y otros altamente alergénicos
-Presencia de tos productiva, rinorrea hialina, temperatura 38 c, disnea, sibilancias inspiratorias así como presencia de opresión torácica. En lactantes y preecolares el patrón clínico mas frecuente, se presenta asociado a infecciones virales de vías respiratorias superiores. La inflamación produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, tirantez torácica y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la mañana.

•Los Estudios útiles para complementar el diagnostico son:
-Espirometría: Patrón obstructivo con prueba broncodilatadora positiva (mejoría del FEV1 tras un broncodilatador de un 15%). La espirometría puede ser normal en las visitas médicas, en estos casos: Test de la metacolina (positiva si baja el FEV1 un 20%).
-Prick Test. El método intracutáneo, con inyección intracutánea de alérgeno es muy sensible, pero poco específico. En el método del Prick-test se coloca una gota de alérgeno y con una lanceta se realiza una pequeña punción. Se pueden estudiar antígenos muy diversos, como: pólenes, ácaros, polvo de casa, hongos, epitelios de animales, alimentos, medicamentos, etc.
-Determinación de IgE sérica. La IgE total suele estar aumentada en alérgicos, pero puede estar normal o baja y puede aumentar en otras patologías distintas como el hábito tabáquico, parásitos, etc. La IgE específica a alérgenos es una prueba muy cara y reservada para cuando no se puedan realizar las pruebas cutáneas o bien éstas sean negativas con sospecha de alergia.
El diagnóstico del asma bronquial se basa en la historia clínica, la exploración de la función pulmonar y de laboratorio y el estudio de factores alergénicos desencadenantes. Dentro de la historia clínica los síntomas fundamentales se refieren a la presencia de tos irritativa, expectoración mucosa difícil, sensación de opresión torácica, disnea de esfuerzo y en accesos, a veces de presentación nocturna, y la presencia de sibilantes. Es importante tener en cuenta el carácter episódico del asma con periodos absolutamente asintomáticos. Deberán valorarse los antecedentes familiares y personales de atopia.
•Las acciones adecuadas en este paciente serian: debido a que se trata de asma intermitente, el medicamento de elección es:
-Agonista Beta 2 adrenérgico de acción corta + Antileucotrieno o Estabilizadores de membrana.
•Las medidas apropiadas para el seguimiento de este paciente son:
-Continuar en primer nivel de atención por Presencia de asma intermitente y persistente leve.
-Educación adicional. Indicarle que debe evitar alérgenos, adherencia al tratamiento y entrenamiento para el uso de dispositivos de inhalación.

1.El caso clínico es compatible con:
Asma Bronquial: definida como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamacion, condicionada en parte por factores genéticos y que cursan con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

2)Datos a favor en este caso:
a) Lactancia materna exclusiva menor a seis meses, Padre asmático, dermatitis atópica y zoonosis positiva: Factores de riesgo para presentar Asma.
d) Presencia de tos productiva, rinorrea hialina, temperatura 38 c, disnea, sibilancias inspiratorias así como presencia de opresión torácica: Verdadero; los síntomas y signos clínicos característicos de asma son la disnea, tos, sibilancias y opresión torácica, son de predominio nocturno o de madrugada y están provocados por desencadenantes (infecciones víricas, alérgenos, hubo de tabaco, ejercicio. La exploración física puede ser normal, siendo las sibilancias el signo más característico.

3 Estudios útiles para complementar el diagnóstico y el tratamiento:
a)Espirometria: prueba diagnóstica de primera elección; los principales parámetros a determinar son la capacidad vital forzada FVC y el volumen espiratorio en el 1er segundo FEV1. La obstrucción se define como un cociente FEV1/FVC por debajo del límite inferior de los valores de referencia (0.7). En niños se considera una prueba broncodilatadora positiva cuando el incremento del FEV1 sobre el valor basal es mayor o igual al 12%.
b) Prick Test: la realización de pruebas cutáneas de punción epidérmica o Pick es el método diagnostico de elección para determinar la existencia de alérgenos que influyan en el desarrollo del asma o de sus exacerbaciones
c) Determinación de IgE sérica: tiene la misma significancia clínica que el Pick con menor sensibilidad y mayor especificidad.
d) FE (NO): mide de forma no invasiva la inflamacion eosinofilica de las vías aéreas; su límite superior de normalidad es 20-30ppb. Alta sensibilidad y especificidad para el diagnostico de asma en no fumadores que no utilizan glucocorticoides inhalados. Ayuda para el diagnostico y seguimiento del asma en niños

4. Acciones adecuadas en este paciente:
a) Agonista Beta 2 adrenérgico de acción corta+ Antileucotrieno o Estabilizadores de membrana: Verdadero; iniciar con estos medicamentos en terapia controladora en un asmático.

5. Medidas apropiadas para el seguimiento de esta paciente:
a) Continuar en primer nivel de atención por Presencia de asma intermitente y persistente leve:
b) Educación adicional: la educación de padres y niños con asma dan como resultado mejoría de la función pulmonar y el automanejo, logra disminuir el ausentismo escolar, las visitas a urgencias y los síntomas nocturnos.