Caso de Influenza H1N1

Buenas Noches Dres. como siempre deseandoles buen fin de semana y se da inicio el caso de Influenza para el día Lunes
Gracias
Dr Ríos

Pienso que el caso es compatible con el diagnostico de Neumonía adquirida en comunidad complicada; la OMS con el fin de simplificar su manejo terapéutico en el primer nivel de atención, propuso basarse en datos clínicos como la frecuencia respiratoria para sugerir neumonía, y el tiraje (retracción torácica) para evidenciar severidad del cuadro clínico (hipoxemia). Este paciente puede considerarse como un caso sospechoso de influenza, de acuerdo a la definición operacional: Persona de cualquier edad que presenta fiebre con tos o dolor de garganta. Puede acompañarse de uno o más de los siguientes signos o síntomas: cefalea, rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postración, dolor torácico, dolor abdominal, congestión nasal. Sin embargo pues estos datos no son muy específicos, pues cualquier persona con una IVR entra en esta definición. Los datos a favor en este caso serian Cefalea intensa holocraneana, tos, estornudos, rinorrea hialina, acompañado de ataque al estado general severo y fiebre de 39ºC. La neumonía lobar o segmentaria se presenta clínicamente de manera diferente dependiendo de la edad y características del paciente, de la extensión lesional y del agente etiológico involucrado. Los signos y síntomas clásicos incluyen tos, fiebre, taquipnea, retracción o tiraje intercostal, quejido espiratorio, dolor pleurítico, disminución del murmullo vesicular y estertores crepitantes (síndrome de condensación). Si los comparamos con el cuadro clínico de influenza H1N1 los síntomas más frecuentes son tos, fiebre, dolor faríngeo, ataque al estado general y dolor de cabeza. Los síntomas gastrointestinales (náusea, vómito y/o diarrea) se presentan en 38% de los pacientes, como se puede ver no son diferentes, por lo que es necesario recurrir a otras pruebas complementarias. Los estudios que considero útiles para complementar el diagnostico son una biometría hemática en la que esperaría encontrar alteración en la cifra de leucocitos: en el caso de neumonía leucocitosis , en comparación con el dx de influenza en el que encontraríamos linfopenia, en cuanto a las PFH incremento de aminotransferasas, DHL (deshidrogenasa láctica), niveles muy altos de CPK (Creatin-fosfoquinasa), y seria útil un EGO pues hasta un 50% los pacientes presentan insuficiencia renal, secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria. Aunque podríamos descartar la afección renal en este paciente pues tenemos el reporte de creatinina (1.3) la cual se encuentra en el limite normal. No cuento con PFH para poder orientar más mi dx hacia un cuadro de influenza. Por la condición de inmuno-compromiso de nuestro paciente yo me orientaría mas al cuadro neumónico, sin embargo de acuerdo a las Guias de manejo clínico de influenza, se debe solicitar la Prueba rápida para detección de antígeno del Virus de Influenza A y B, pues es un paciente que se puede incluir en el grupos poblacional de alto riesgo de sufrir complicaciones ya que presenta Diabetes mellitus y Obesidad mórbida. Por otro lado tenemos una imagen PA de torax con mala técnica, rotada con tejidos oseos y blandos indemnes, se observa horizontalizacion de arcos costales, no se logra visualizar la silueta cardiaca, se observan una área de consolidación en lóbulo inferior derecho, infiltrados intersticial parahiliares, asi como una atelectasia laminara a nivel de lobulo superior derecho, no se observa el diafragma por lo que no puedo determinara si existe borramiento de los angulos costodiafragmaticos. La Clasificación Internacional de Enfermedades entiende por NEUMONIA a la “afección respiratoria aguda baja acompañada de infiltrados radiológicos compatibles con la presencia de un proceso inflamatorio a nivel del espacio alveolar, el intersticio pulmonar o ambos” en el caso de influenza el patrón radiológico no es muy especifico pero se han realizado estudios en los que se encuentro que el patrón mas frecuente se caracteriza por presentar Refuerzo peribronquial y Opacidad en vidrio esmerilado, lo que no se observa en la placa del paciente. Las acciones adecuadas en este paciente serian: ingresarlo a una Unidad médica hospitalaria con aislamiento estándar pues presenta complicaciones ( tiene datos de dificultad respiratoria de acuerdo a la escala de Silverman-Anderson, no puedo corroborar la hipoxemia pues los datos de la GASA son incompletos, no refiere SatO2, sin embargo la PaO2 es baja), se deben compensar sus enfermedades crónica (glucosa 200, TA 140/90) y de acuerdo a las guias en los pacientes con factores de riesgo deberá de iniciarse el antiviral (oseltamivir o zanamivir). En los pacientes hospitalizados se recomienda el uso temprano del antiviral, en especial en la enfermedad progresiva o en pacientes con neumonía. Debido a que se trata de un paciente con Obesidad mórbida (>40 IMC), la dosis debe ser de 150 mg cada 12 hrs por 5 días y establecer una terapia antimicrobiana pues indican que fue manejado con ceftriaxona IM, sin embargo no refiere ni duración.

Caso clínico es compatible con:
Influenza A H1N1, que es una enfermedad respiratoria aguda causada por el virus de la influenza tipo A (orthomyxovirus) subtipo H1N1 según sus proteínas de superficie hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). El virus de la influenza tipo A tiene la capacidad de infecta a humanos y algunas especies animales (aves y cerdos) mediante gotitas de saliva o con superficies materiales contaminadas. Periodo de incubación de 1-4 días. Cuadro clínico caracterizado por fiebre mayor de 38 grados, tos, cefalea, dolor muscular y de articulaciones, escurrimiento nasal, ardor y dolor en la garganta y malestar general; pueden presentarse diarrea, vómito o rechazo del alimento. Tratada de manera sintomática con reposo en cama y aislamiento, cuya prevención es evitar el contacto con personas enfermes, lavado de manos y otras medidas de higiene inespecíficas.

Datos a favor de este caso son:
Cefalea intensa holocraneana, tos, estornudos, rinorrea hialina, acompañado de ataque al estado general severo y fiebre de 39ºC.

Estudios útiles para complementar el diagnostico y tratamiento:
a)Prueba rápida para detección de antígeno del Virus de Influenza A y B: ya que nos permite detectar un antígeno proteico del virus de influenza A o B con una sensibilidad de 80% en muestra nasofaríngea. Ante una prueba negativa en un paciente con alta sospecha de influenza, los datos clínicos obliga a tomar otra prueba diagnóstica específica, como son:
*Prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR), que detecta el virus de la influenza A, al permitir la identificación de partes del genoma del virus.
*Aislamiento del virus influenza A H1N1 por cultivo y secuenciación parcial o total del genoma (RT-RTC)
A su vez es de suma importancia una Radiografía posteroanterior de Tórax debido a los datos de alarma que presenta el paciente, así como los datos de dificultad respiratoria y los estertores diseminados, así como la acrocianosis que nos esta indicando que esta sufriendo hipoxia.

Acciones adecuadas en este paciente:
a) No utilizar salicilatos como antipirético debido al riesgo de desarrollar síndrome de Reye.
b) Iniciar empíricamente Oseltamivir 75mg cada 12hrs por 5 días, ya que esta indicado en casos sospechosos, probables o confirmados de infección por influenza.
c) Hospitalizar al paciente en unidad de cuidados intensivos; ya que un caso sospechoso de influenza por definición operacional, con enfermedad crónica descompensada y/o complicaciones pulmonares con datos de alarma, debe referirse a una unidad médica hospitalaria con aislamiento estándar: precaución de gotas y contacto.
d) Intubación orotraqueal y sedación; debido a que presenta criterios de intubación endotraqueal como: trabajo respiratorio excesivo, FR >35-40/min, PO2 <50-60mmHg y/o PaCO2 >50mmHg y pH <7.2, SaO2 <90%.

Medidas apropiadas para el seguimiento de este paciente:
a) Realizar la prueba rápida para detección de antígeno del virus de Influenza A y B a su familia; si y solo si existe cuadro clínico sugestivo de infección por virus de influenza y se recomienda realizarla en los primeros 5 días de inicio de los síntomas.
b) Iniciar Oseltamivir a los casos sospechosos de la familia del paciente; solo si se encuentra ante un caso sospechosos de influenza por definición operacional con alguna condición de alto riesgo sin datos de alarma o con enfermedad crónica descompensada y/o complicaciones pulmonares con datos de alarma.
c) Tomar radiografía PA de tórax y gasometría arterial; debido a el síndrome de Insuficiencia Respiratoria del Adulto caracterizado por hipoxemia e índice de Kirby menor de 250 e infiltrado alveolar difuso que se observa en la primera radiografía y debido a por dichos parámetros requiere intubación está indicado estudio gasométrico continuo para modificar parámetros del ventilador según las necesidades del paciente y radiografía de tórax para vigilar la evolución del paciente.
d) Iniciar antibioticoterapia; ya que la complicación más común de la influenza es la neumonía primaria viral o secundaria bacteriana. Debido al alto riesgo de complicación de este paciente se debe iniciar antibioticoterapia profiláctica.